Điều trị nội soi u dưới niêm mạc đường tiêu hóa: 3 điểm chính tóm tắt trong một bài viết

U dưới niêm mạc (SMT) của đường tiêu hóa là những tổn thương nhô lên bắt nguồn từ lớp cơ niêm mạc, lớp dưới niêm mạc hoặc lớp cơ đệm, và cũng có thể là những tổn thương ngoài lòng ống. Với sự phát triển của công nghệ y tế, các phương pháp điều trị phẫu thuật truyền thống đã dần bước vào kỷ nguyên điều trị xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như phẫu thuật nội soi.Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, có thể thấy rằng "phẫu thuật" không phù hợp với tất cả bệnh nhân. Trong những năm gần đây, giá trị của điều trị nội soi đã dần được chú ý. Phiên bản mới nhất của Hội nghị chuyên gia Trung Quốc về chẩn đoán và điều trị nội soi cắt lớp vi tính (SMT) đã được công bố. Bài viết này sẽ tóm tắt những kiến thức liên quan.

1. Đặc điểm dịch bệnh SMTkhoa học

(1) Tỷ lệ mắc bệnh SMT không đồng đều ở nhiều phần khác nhau của đường tiêu hóa và dạ dày là nơi thường gặp nhất của SMT.

Tỷ lệ mắc bệnh khác nhauCác phần của đường tiêu hóa không đồng đều, trong đó đường tiêu hóa trên phổ biến hơn. Trong số này, 2/3 nằm ở dạ dày, tiếp theo là thực quản, tá tràng và đại tràng.

(2)Các bệnh lý mô họcCác loại SMT rất phức tạp, nhưng hầu hết SMT là tổn thương lành tính và chỉ một số ít là ác tính.

A.SMT không bao gồmtổn thương tân sinh n như mô tụy lạc chỗ và tổn thương tân sinh.

B. Trong số các tổn thương tân sinhs, u cơ trơn đường tiêu hóa, u mỡ, u tuyến Brucella, u tế bào hạt, u schwann và u glomus hầu hết đều lành tính và ít hơn 15% có thể xuất hiện dưới dạng mô học ác tính.

C.Mô đệm đường tiêu hóaKhối u l (GIST) và khối u thần kinh nội tiết (NET) trong SMT là những khối u có khả năng ác tính nhất định, nhưng điều này phụ thuộc vào kích thước, vị trí và loại khối u.

D.Vị trí của SMT có liên quantheo phân loại bệnh lý: a. U cơ trơn là loại bệnh lý thường gặp của SMT ở thực quản, chiếm 60% đến 80% SMT thực quản và có nhiều khả năng xảy ra ở đoạn giữa và đoạn dưới của thực quản; b. Các loại bệnh lý của SMT dạ dày tương đối phức tạp, với GIST, leiomyou tuyến tụy lạc chỗ và u tuyến tụy lạc chỗ là phổ biến nhất. Trong số các khối u đường tiêu hóa dưới (SMT) dạ dày, GIST thường gặp nhất ở đáy và thân dạ dày, u cơ trơn thường nằm ở tâm vị và phần trên của thân dạ dày, và tụy lạc chỗ và tụy lạc chỗ là phổ biến nhất. U mỡ thường gặp hơn ở hang vị dạ dày; c. U mỡ và nang thường gặp hơn ở phần xuống và phần phình của tá tràng; d. Trong SMT của đường tiêu hóa dưới, u mỡ chủ yếu ở đại tràng, trong khi NET chủ yếu ở trực tràng.

(3)Sử dụng CT và MRI để phân loại, điều trị và đánh giá khối u. Đối với các khối u di căn xa (SMT) bị nghi ngờ có khả năng ác tính hoặc có khối u lớn (dài)đường kính > 2 cm), nên chụp CT và MRI.

Các phương pháp hình ảnh khác, bao gồm CT và MRI, cũng rất quan trọng trong chẩn đoán SMT. Chúng có thể hiển thị trực tiếp vị trí khối u xuất hiện, mô hình tăng trưởng, kích thước, hình dạng tổn thương, sự có hoặc không có thùy, mật độ, tính đồng nhất, mức độ tăng cường và đường viền ranh giới, v.v., đồng thời có thể xác định liệu khối u có dày hay không và mức độ dày.Quan trọng hơn, các xét nghiệm hình ảnh này có thể phát hiện sự xâm lấn các cấu trúc lân cận của tổn thương và di căn đến phúc mạc, hạch bạch huyết và các cơ quan khác xung quanh. Đây là phương pháp chính để phân loại lâm sàng, điều trị và đánh giá tiên lượng khối u.

(4) Lấy mẫu mô không được khuyến nghịĐược khuyến nghị cho các SMT lành tính có thể được chẩn đoán bằng nội soi thông thường kết hợp với EUS, chẳng hạn như u mỡ, u nang và tuyến tụy lạc chỗ.

Đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính hoặc khi nội soi thông thường kết hợp với EUS không thể đánh giá được các tổn thương lành tính hay ác tính, có thể sử dụng chọc hút kim nhỏ/sinh thiết dưới hướng dẫn của EUS (siêu âm nội soi hướng dẫn kim nhỏ).Chọc hút/sinh thiết kim, EUS-FNA/FNB), sinh thiết rạch niêm mạc (sinh thiết hỗ trợ rạch niêm mạc, MIAB), v.v. thực hiện lấy mẫu sinh thiết để đánh giá bệnh lý trước phẫu thuật. Do những hạn chế của EUS-FNA và tác động tiếp theo đến cắt bỏ nội soi, đối với những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật nội soi, trên cơ sở đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn khối u, các đơn vị có công nghệ điều trị nội soi tiên tiến có thể được điều trị bằng bác sĩ nội soi giàu kinh nghiệm trực tiếp cắt bỏ nội soi mà không cần chẩn đoán bệnh lý trước phẫu thuật.

Bất kỳ phương pháp nào để lấy mẫu bệnh lý trước khi phẫu thuật đều xâm lấn và sẽ làm tổn thương niêm mạc hoặc gây dính vào mô dưới niêm mạc, do đó làm tăng độ khó của phẫu thuật và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, thực hiệnTiêu hóa và sự lan rộng của khối u. Do đó, sinh thiết trước phẫu thuật không nhất thiết phải cần thiết. Tuy nhiên, cần thiết, đặc biệt đối với các khối u lành tính (SMT) có thể được chẩn đoán bằng nội soi thông thường kết hợp với EUS, chẳng hạn như u mỡ, u nang và tuyến tụy lạc chỗ, thì không cần lấy mẫu mô.

2.Điều trị nội soi SMTnt

(1)Nguyên tắc điều trị

Các tổn thương không có di căn hạch hoặc nguy cơ di căn hạch rất thấp, có thể được cắt bỏ hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi, và có nguy cơ tồn dư và tái phát thấp, phù hợp để cắt bỏ nội soi nếu cần điều trị. Việc cắt bỏ hoàn toàn khối u giúp giảm thiểu khối u tồn dư và nguy cơ tái phát.Nguyên tắc điều trị không có khối u phải được tuân thủ trong quá trình cắt bỏ nội soi và tính toàn vẹn của nang khối u phải được đảm bảo trong quá trình cắt bỏ.

(2)Chỉ định

i. Các khối u có khả năng ác tính được nghi ngờ bằng xét nghiệm trước phẫu thuật hoặc được xác nhận bằng bệnh lý sinh thiết, đặc biệt là các khối u nghi ngờ là ung thư đường tiêu hóaST với đánh giá trước phẫu thuật về chiều dài khối u ≤2cm và nguy cơ tái phát và di căn thấp, và có khả năng cắt bỏ hoàn toàn, có thể cắt bỏ bằng nội soi; đối với khối u có đường kính dài Đối với GIST nghi ngờ nguy cơ thấp >2cm, nếu hạch bạch huyết hoặc di căn xa đã được loại trừ khỏi đánh giá trước phẫu thuật, với tiền đề đảm bảo rằng khối u có thể được cắt bỏ hoàn toàn, phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm trong một đơn vị có công nghệ điều trị nội soi tiên tiến. cắt bỏ.

ii. SMT có triệu chứng (ví dụ, chảy máu, tắc nghẽn).

iii. Bệnh nhân có khối u được nghi ngờ là lành tính khi khám trước phẫu thuật hoặc được xác nhận bằng giải phẫu bệnh, nhưng không thể theo dõi thường xuyên hoặc khối u phát triển lớn trong thời gian ngắn trong thời gian theo dõi và có mong muốn mạnh mẽ.e cho điều trị nội soi.

(3)Chống chỉ định

i. Xác định các tổn thương mà tôi códi căn đến các hạch bạch huyết hoặc các vị trí xa hơn.

ii. Đối với một số SMT có bạch huyết trongnodehoặc di căn xa, cần phải sinh thiết khối để lấy bệnh lý, có thể coi là chống chỉ định tương đối.

iii. Sau khi tiền phẫu thuật chi tiếtđánh giá, xác định tình trạng chung kém và không thể phẫu thuật nội soi.

Các tổn thương lành tính như u mỡ và tuyến tụy lạc chỗ thường không gây ra các triệu chứng như đau, chảy máu và tắc nghẽn. Khi SMT biểu hiện dưới dạng xói mòn, loét hoặc tăng nhanh trong thời gian ngắn thì khả năng đó là tổn thương ác tính càng cao.

(4)Lựa chọn phương pháp cắt bỏd

Cắt bỏ thòng lọng nội soi: Dành choSMT tương đối nông, lồi vào khoang khi xác định bằng các xét nghiệm EUS và CT trước phẫu thuật và có thể cắt bỏ hoàn toàn cùng một lúc bằng thòng lọng, có thể sử dụng phương pháp cắt thòng lọng nội soi.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã khẳng định phương pháp này an toàn và hiệu quả đối với SMT nông <2cm, nguy cơ chảy máu từ 4% đến 13% và thủngnguy cơ từ 2% đến 70%.

Nội soi đào dưới niêm mạc, ESE: Đối với SMT có đường kính dài ≥2 cm hoặc nếu các xét nghiệm hình ảnh trước phẫu thuật như EUS và CT xác nhậnkhi khối u lồi vào khoang, ESE có thể thực hiện cắt bỏ nội soi các khối u ác tính quan trọng.

ESE tuân theo các thói quen kỹ thuật củaPhẫu thuật bóc tách dưới niêm mạc nội soi (ESD) và cắt niêm mạc nội soi, thường sử dụng đường rạch tròn "lật ngược" xung quanh khối u để loại bỏ lớp niêm mạc bao phủ SMT và bộc lộ hoàn toàn khối u, nhằm mục đích bảo tồn tính toàn vẹn của khối u, cải thiện tính triệt để của phẫu thuật và giảm biến chứng trong khi phẫu thuật. Đối với khối u ≤1,5 cm, tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn có thể đạt 100%.

Cắt bỏ nội soi đường hầm dưới niêm mạcion, STER: Đối với SMT bắt nguồn từ cơ propria ở thực quản, rốn, độ cong nhỏ của thân dạ dày, hang vị và trực tràng, dễ tạo thành đường hầm và đường kính ngang ≤ 3,5 cm, STER có thể là phương pháp điều trị được ưu tiên.

STER là công nghệ mới được phát triển dựa trên kỹ thuật cắt cơ thắt thực quản qua nội soi miệng (POEM) và là phần mở rộng của công nghệ ESDTỷ lệ cắt bỏ toàn bộ STER để điều trị SMT đạt từ 84,9% đến 97,59%.

Cắt bỏ toàn bộ độ dày nội soiion, EFTR: Có thể sử dụng cho SMT khi khó tạo đường hầm hoặc khi đường kính ngang tối đa của khối u ≥3,5 cm và không phù hợp với STER. Nếu khối u nhô ra dưới màng tím hoặc phát triển bên ngoài khoang, và khối u được phát hiện dính chặt vào lớp thanh mạc trong quá trình phẫu thuật và không thể tách ra, có thể sử dụng EFTR. EFTR thực hiện điều trị nội soi.

Khâu đúng cách vết thủngVị trí sau EFTR là chìa khóa thành công của EFTR. Để đánh giá chính xác nguy cơ tái phát khối u và giảm nguy cơ di căn khối u, không nên cắt và lấy mẫu khối u đã cắt bỏ trong quá trình EFTR. Nếu cần cắt bỏ khối u thành nhiều mảnh, cần khâu lại lỗ thủng trước để giảm nguy cơ khối u gieo mầm và lan rộng. Một số phương pháp khâu bao gồm: khâu kẹp kim loại, khâu kẹp hút, khâu vá mạc nối, khâu "túi xách" bằng dây nylon kết hợp với kẹp kim loại, hệ thống đóng kẹp kim loại (kẹp qua ống soi, OTSC), khâu OverStitch và các công nghệ mới khác để sửa chữa các tổn thương đường tiêu hóa và xử lý chảy máu, v.v.

(5)Biến chứng sau phẫu thuật

Chảy máu trong khi phẫu thuật: Chảy máu khiến lượng hemoglobin của bệnh nhân giảm hơn 20 g/L.
Để ngăn ngừa chảy máu ồ ạt trong khi phẫu thuật,Trong quá trình phẫu thuật, cần tiêm đủ lượng thuốc dưới niêm mạc để bộc lộ các mạch máu lớn và tạo điều kiện cho đốt điện cầm máu. Chảy máu trong khi phẫu thuật có thể được xử lý bằng các loại dao mổ, kẹp cầm máu hoặc kẹp kim loại, và cầm máu dự phòng các mạch máu lộ ra trong quá trình bóc tách.

Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu sau phẫu thuật biểu hiện bằng nôn ra máu, phân đen hoặc phân có máu. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra sốc mất máu. Tình trạng này thường xảy ra trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật, nhưng cũng có thể xảy ra từ 2 đến 4 tuần sau phẫu thuật.

Chảy máu sau phẫu thuật thường liên quan đếnCác yếu tố như kiểm soát huyết áp sau phẫu thuật kém và sự ăn mòn các mạch máu còn sót lại do axit dạ dày. Ngoài ra, chảy máu sau phẫu thuật còn liên quan đến vị trí bệnh, thường gặp hơn ở hang vị dạ dày và trực tràng dưới.

Thủng muộn: Thường biểu hiện bằng chướng bụng, đau bụng tăng dần, có dấu hiệu viêm phúc mạc, sốt và chụp chiếu thấy có khí tích tụ hoặc khí tích tụ nhiều hơn so với trước.

Nó chủ yếu liên quan đến các yếu tố như khâu vết thương kém, đốt điện quá mức, dậy quá sớm để di chuyển, ăn quá sớm, kiểm soát lượng đường trong máu kém và vết thương bị axit dạ dày ăn mòn. a. Nếu vết thương lớn hoặc sâu hoặc vết thương có vết thươngNhững thay đổi chắc chắn, thời gian nghỉ ngơi trên giường và thời gian nhịn ăn nên được kéo dài một cách thích hợp và nên thực hiện giải áp đường tiêu hóa sau phẫu thuật (bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa dưới nên được dẫn lưu ống hậu môn); b. Bệnh nhân tiểu đường nên kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu; những người có lỗ thủng nhỏ và nhiễm trùng ngực và bụng nhẹ nên được điều trị như nhịn ăn, chống nhiễm trùng và ức chế axit; c. Đối với những người có tràn dịch, có thể thực hiện dẫn lưu ngực kín và chọc ổ bụng. Nên đặt ống để duy trì dẫn lưu thông suốt; d. Nếu không thể xác định được vị trí nhiễm trùng sau khi điều trị bảo tồn hoặc kết hợp với nhiễm trùng ngực bụng nặng, nên tiến hành phẫu thuật nội soi càng sớm càng tốt và tiến hành sửa chữa lỗ thủng và dẫn lưu ổ bụng.

Biến chứng liên quan đến khí: Bao gồm cả lớp dưới dakhí phế thũng mới, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi và tràn khí phúc mạc.

Tràn khí dưới da trong khi phẫu thuật (thể hiện là tràn khí ở mặt, cổ, thành ngực và bìu) và tràn khí trung thất (s(có thể phát hiện tình trạng sưng nắp thanh quản trong quá trình nội soi dạ dày) thường không cần điều trị đặc biệt và tình trạng khí phế thũng thường sẽ tự khỏi.

Tràn khí màng phổi nặng xảy ratrong quá trình phẫu thuật [áp suất đường thở vượt quá 20 mmHg trong quá trình phẫu thuật

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, được xác nhận bằng chụp X-quang ngực khẩn cấp tại giường], phẫu thuật thường có thể được tiếp tục sau khi mở ngực kíntuổi.

Đối với những bệnh nhân có tràn khí ổ bụng rõ ràng trong quá trình phẫu thuật, hãy sử dụng kim tràn khí ổ bụng để chọc vào huyệt McFarland.ở bụng dưới bên phải để xả hết không khí, và để kim chọc tại chỗ cho đến khi kết thúc ca phẫu thuật, sau đó rút kim ra sau khi xác nhận không có khí rõ ràng nào thoát ra.

Rò tiêu hóa: Dịch tiêu hóa do phẫu thuật nội soi chảy vào khoang ngực hoặc khoang bụng qua lỗ rò.
Rò trung thất thực quản và rò thực quản-ngực là phổ biến. Khi có rò, hãy thực hiện dẫn lưu ngực kín để duy trìđảm bảo thoát nước thông suốt và cung cấp dinh dưỡng đầy đủ. Nếu cần, có thể sử dụng kẹp kim loại và các thiết bị đóng khác nhau, hoặc có thể tái chế toàn bộ lớp phủ. Stent và các phương pháp khác được sử dụng để chặnlỗ rò. Các trường hợp nghiêm trọng cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.

3. Quản lý hậu phẫu (f(trở lên)

(1) Tổn thương lành tính:Bệnh lý họccho thấy các tổn thương lành tính như u mỡ và u cơ trơn không cần phải theo dõi thường xuyên bắt buộc.

(2) SMT không có ác tínhtiềm năng của kiến:Ví dụ, NET trực tràng 2cm và GIST có nguy cơ trung bình và cao, cần phải tiến hành phân giai đoạn hoàn chỉnh và cân nhắc kỹ lưỡng các phương pháp điều trị bổ sung (phẫu thuật, hóa xạ trị, liệu pháp nhắm mục tiêu). Việc xây dựng kế hoạch nên dựa trên sự tham vấn đa chuyên khoa và trên cơ sở cá nhân.

(3) SMT có tiềm năng ác tính thấp:Ví dụ, GIST nguy cơ thấp cần được đánh giá bằng EUS hoặc hình ảnh sau mỗi 6 đến 12 tháng sau khi điều trị, sau đó được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng.

(4) SMT có tiềm năng ác tính trung bình và cao:Nếu bệnh lý sau phẫu thuật xác nhận NET dạ dày loại 3, NET đại tràng có chiều dài >2cm và GIST có nguy cơ trung bình và cao, cần tiến hành phân giai đoạn hoàn chỉnh và cân nhắc kỹ lưỡng các phương pháp điều trị bổ sung (phẫu thuật, hóa xạ trị, liệu pháp nhắm mục tiêu). Việc xây dựng kế hoạch nên dựa trên[về chúng tôi 0118.docx]tư vấn đa ngành và cá nhân.