Điều trị nội soi các khối u dưới niêm mạc của đường tiêu hóa: 3 điểm chính được tóm tắt trong một bài viết

Các khối u dưới niêm mạc (SMT) của đường tiêu hóa là các tổn thương tăng cao có nguồn gốc từ niêm mạc cơ, subucosa hoặc propria cơ bắp, và cũng có thể là tổn thương ngoại biên. Với sự phát triển của công nghệ y tế, các lựa chọn điều trị phẫu thuật truyền thống đã dần dần bước vào kỷ nguyên điều trị xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như LPhẫu thuật phân tích và phẫu thuật robot. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, có thể thấy rằng "phẫu thuật" không phù hợp với tất cả các bệnh nhân. Trong những năm gần đây, giá trị của điều trị nội soi đã dần nhận được sự chú ý. Phiên bản mới nhất của sự đồng thuận của chuyên gia Trung Quốc về chẩn đoán nội soi và điều trị SMT đã được phát hành. Bài viết này sẽ tìm hiểu ngắn gọn các kiến ​​thức liên quan.

1. Tỷ lệ dịch bệnhRistic

(1) Tỷ lệ mắc SMT không đồng đều ở các phần khác nhau của đường tiêu hóa và dạ dày là vị trí phổ biến nhất cho SMT.

Tỷ lệ mắc VariouCác phần của đường tiêu hóa là không đồng đều, với đường tiêu hóa trên là phổ biến hơn. Trong số này, 2/3 xảy ra trong dạ dày, tiếp theo là thực quản, tá tràng và đại tràng.

(2) Biểu đồ họcCác loại SMT rất phức tạp, nhưng hầu hết SMT là tổn thương lành tính và chỉ có một số ít là ác tính.

A.SMT bao gồm khôngCác tổn thương N-Neoplastic như mô tụy ngoài tử cung và tổn thương tân sinh.

B.among tổn thương tân sinhS, bạch cầu tiêu hóa, lipomas, adenomas brucella, khối u tế bào granulosa, schwannomas và khối u glomus chủ yếu là lành tính, và ít hơn 15% có thể xuất hiện khi mô học được.

C.Gastrointestinal StromaCác khối u (GIST) và khối u thần kinh (NET) trong SMT là các khối u có tiềm năng ác tính nhất định, nhưng điều này phụ thuộc vào kích thước, vị trí và loại của nó.

D. Vị trí của SMT có liên quanĐể phân loại bệnh lý: a. Leiomyomas là một loại SMT bệnh lý phổ biến trong thực quản, chiếm 60% đến 80% SMT thực quản, và có nhiều khả năng xảy ra ở các phân đoạn giữa và thấp hơn của thực quản; B. Các loại bệnh lý của SMT dạ dày tương đối phức tạp, với ý chínhMA và tuyến tụy ngoài tử cung là phổ biến nhất. Trong số SMT dạ dày, GIST thường được tìm thấy nhất ở cơ thể và cơ thể của dạ dày, bạch cầu thường nằm ở cardia và phần trên của cơ thể, và tuyến tụy ngoài tử cung và tuyến tụy ngoài tử cung là phổ biến nhất. Lipomas phổ biến hơn trong antrum dạ dày; c. Lipomas và u nang phổ biến hơn ở các phần giảm dần và bóng đèn của tá tràng; d. Trong SMT của đường tiêu hóa thấp hơn, lipomas chiếm ưu thế ở đại tràng, trong khi NET chiếm ưu thế trong trực tràng.

(3) Sử dụng CT và MRI để phân loại, điều trị và đánh giá khối u. Đối với SMT bị nghi ngờ có khả năng ác tính hoặc có khối u lớn (dàiđường kính> 2 cm), CT và MRI được khuyến nghị.

Các phương pháp hình ảnh khác, bao gồm CT và MRI, cũng có ý nghĩa lớn đối với chẩn đoán SMT. Chúng có thể trực tiếp hiển thị vị trí xuất hiện khối u, mô hình tăng trưởng, kích thước tổn thương, hình dạng, sự hiện diện hoặc vắng mặt của thùy, mật độ, tính đồng nhất, mức độ tăng cường và đường viền biên, v.v., và có thể tìm thấy và mức độ củaEning của thành đường tiêu hóa. Quan trọng, các kiểm tra hình ảnh này có thể phát hiện liệu có sự xâm lấn của các cấu trúc liền kề của tổn thương hay không và liệu có di căn ở phúc mạc xung quanh, hạch bạch huyết và các cơ quan khác hay không. Chúng là phương pháp chính để đánh giá phân loại lâm sàng, điều trị và tiên lượng khối u.

(4) Lấy mẫu mô không được RecoMMEDS cho các SMT lành tính có thể được chẩn đoán bằng nội soi thông thường kết hợp với EUS, chẳng hạn như lipomas, u nang và tuyến tụy ngoài tử cung.

Đối với các tổn thương bị nghi ngờ là ác tính hoặc khi nội soi thông thường kết hợp với EUS không thể đánh giá các tổn thương lành tính hoặc ác tính, có thể sử dụng hút kim loại mịn EUSEedle Aspiration/Sinh thiết, EUS-FNA/FNB), sinh thiết vết mổ niêm mạc (sinh thiết hỗ trợ niêm mạc, MIAB), v.v. Thực hiện lấy mẫu sinh thiết để đánh giá bệnh lý trước phẫu thuật. Theo quan điểm về những hạn chế của EUS-FNA và tác động tiếp theo đối với phẫu thuật cắt bỏ nội soi, đối với những người đủ điều kiện phẫu thuật nội soi, với tiền đề đảm bảo rằng khối u có thể được cắt bỏ hoàn toàn, các đơn vị bằng công nghệ điều trị nội soi trưởng thành có thể được điều trị bằng phương pháp điều trị bệnh nhân nội soi.

Bất kỳ phương pháp nào để có được các mẫu bệnh lý trước khi phẫu thuật là xâm lấn và sẽ làm hỏng niêm mạc hoặc gây ra sự kết dính với mô dưới niêmkhẩu phần, và phổ biến khối u. Do đó, sinh thiết trước phẫu thuật không nhất thiết là cần thiết. Cần thiết, đặc biệt đối với SMT có thể được chẩn đoán bằng nội soi thông thường kết hợp với EUS, chẳng hạn như lipomas, u nang và tuyến tụy ngoài tử cung, không cần lấy mẫu mô.

2.SMT Điều trị nội soint

(1) Nguyên tắc điều trị

Các tổn thương không có di căn hạch hoặc nguy cơ di căn hạch rất thấp, có thể được cắt bỏ hoàn toàn bằng cách sử dụng các kỹ thuật nội soi và có nguy cơ thấp và tái phát là phù hợp để cắt bỏ nội soi nếu cần điều trị. Loại bỏ hoàn toàn khối u giảm thiểu khối u dư và nguy cơ tái phát. CácNguyên tắc điều trị không có khối u nên được tuân thủ trong quá trình cắt bỏ nội soi, và tính toàn vẹn của viên nang khối u nên được đảm bảo trong quá trình cắt bỏ.

(2) Chỉ định

I.Tumors có tiềm năng ác tính bị nghi ngờ bằng cách kiểm tra trước phẫu thuật hoặc được xác nhận bằng bệnh lý sinh thiết, đặc biệt là những người bị nghi ngờ GIST với đánh giá trước phẫu thuật về chiều dài khối u ≤2cm và nguy cơ tái phát và di căn thấp, và với khả năng cắt bỏ hoàn toàn, có thể được phẫu thuật nội soi; Đối với các khối u có đường kính dài để nghi ngờ GIST có nguy cơ thấp> 2cm, nếu hạch bạch huyết hoặc di căn xa đã được loại trừ khỏi đánh giá trước phẫu thuật, trên cơ sở đảm bảo rằng khối u có thể được cắt bỏ hoàn toàn, phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm. cắt bỏ.

ii. Triệu chứng (ví dụ: chảy máu, tắc nghẽn) Smt.

iii.pers, những người có khối u bị nghi ngờ là lành tính khi kiểm tra trước phẫu thuật hoặc được xác nhận bằng bệnh lý, nhưng không thể theo dõi thường xuyênE để điều trị nội soi.

(3) Chống chỉ định

Tôi. Xác định các tổn thương có tôiTastasized đến các hạch bạch huyết hoặc các vị trí xa.

ii. Đối với một số smt với bạch huyết rõ ràngnodehoặc di căn xa, sinh thiết số lượng lớn là cần thiết để có được bệnh lý, có thể được coi là một chống chỉ định tương đối.

iii. Sau khi chi tiết trước phẫu thuậtĐánh giá, nó được xác định rằng tình trạng chung là kém và phẫu thuật nội soi là không thể.

Các tổn thương lành tính như lipoma và tuyến tụy ngoài tử cung thường không gây ra các triệu chứng như đau, chảy máu và tắc nghẽn. Khi sMT biểu hiện là xói mòn, loét hoặc tăng nhanh trong một khoảng thời gian ngắn, khả năng nó là một tổn thương ác tính tăng lên.

(4) Lựa chọn cắt bỏ method

Phẫu thuật cắt bỏ nội soi: choSMT tương đối hời hợt, nhô vào khoang như được xác định bởi các kỳ thi EUS và CT trước phẫu thuật, và có thể được cắt bỏ hoàn toàn tại một thời điểm với một cắt bỏ bẫy, cắt bỏ nội soi.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã xác nhận rằng nó an toàn và hiệu quả trong SMT <2cm hời hợt, với nguy cơ chảy máu từ 4% đến 13% và thủngNguy cơ 2% đến 70%.

Khai quật nội soi nội soi, ESE: Đối với SMT có đường kính dài ≥2 cm hoặc nếu kiểm tra hình ảnh trước phẫu thuật như EUS và CTTại khối u nhô vào khoang, ESE là khả thi để cắt bỏ ống nội soi của SMT quan trọng.

ESE tuân theo những thói quen kỹ thuật củaBiến cư dưới niêm mạc nội soi (ESD) và cắt bỏ niêm mạc nội soi, và thường xuyên sử dụng một vết rạch hình tròn flip-top xung quanh khối u để loại bỏ niêm mạc bao phủ SMT và phơi bày hoàn toàn khối u. , để đạt được mục đích bảo tồn tính toàn vẹn của khối u, cải thiện tính triệt để của phẫu thuật và giảm các biến chứng trong phẫu thuật. Đối với các khối u ≤1,5 ​​cm, có thể đạt được tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 100%.

Resect nội soi dưới màng.ion, ster: đối với SMT có nguồn gốc từ cơ quan cơ bắp trong thực quản, hilum, độ cong ít hơn của cơ thể dạ dày, antrum dạ dày và trực tràng, dễ dàng thiết lập các đường hầm và đường kính ngang là ≤ 3,5 cm, STER có thể là phương pháp điều trị ưu tiên.

STER là một công nghệ mới được phát triển dựa trên phẫu thuật cắt cơ quan thực quản nội soi (Bài thơ) và là một phần mở rộng của ESD TechNology. Tỷ lệ cắt bỏ bloc của STER đối với điều trị SMT đạt 84,9% đến 97,59%.

Resect độ dày toàn bộ nội soiION, EFTR: Nó có thể được sử dụng cho SMT khi khó thiết lập một đường hầm hoặc nơi đường kính ngang tối đa của khối u là ≥3,5 cm và không phù hợp với STER. Nếu khối u nhô ra dưới màng màu tím hoặc phát triển bên ngoài một phần của khoang, và khối u được tìm thấy là chặt chẽ với lớp serosa trong quá trình phẫu thuật và không thể tách rời, nó có thể được sử dụng. EFTR thực hiện điều trị nội soi.

Khâu vết thương đúng của thủngTrang web sau EFTR là chìa khóa cho sự thành công của EFTR. Để đánh giá chính xác nguy cơ tái phát khối u và giảm nguy cơ phổ biến khối u, không nên cắt và loại bỏ mẫu vật được cắt bỏ trong EFTR. Nếu cần phải loại bỏ khối u thành từng mảnh, thủng cần phải được sửa chữa trước tiên để giảm nguy cơ gieo hạt khối u và lây lan. Một số phương pháp khâu bao gồm: chỉ khâu clip kim loại, chỉ khâu dây hút, kỹ thuật khâu miếng vá omental, phương pháp "túi ví" của sợi dây nylon kết hợp với clip kim loại, hệ thống đóng clip kim loại (qua phạm vi clip, OTSC)

(5) Biến chứng sau phẫu thuật

Chảy máu trong phẫu thuật: Chảy máu khiến huyết sắc tố của bệnh nhân giảm hơn 20 g/L.
Để ngăn ngừa chảy máu trong phẫu thuật lớn,Nên thực hiện tiêm dưới màng tràng đủ trong quá trình hoạt động để phơi nhiễm các mạch máu lớn hơn và tạo điều kiện cho điện giật để ngừng chảy máu. Chảy máu trong phẫu thuật có thể được điều trị bằng các dao rạch khác nhau, kẹp cầm máu hoặc clip kim loại và cầm máu phòng ngừa của các mạch máu tiếp xúc được tìm thấy trong quá trình mổ xẻ.

Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu sau phẫu thuật biểu hiện là máu nôn, melena hoặc máu trong phân. Trong trường hợp nghiêm trọng, sốc xuất huyết có thể xảy ra. Nó chủ yếu xảy ra trong vòng 1 tuần sau khi phẫu thuật, nhưng cũng có thể xảy ra 2 đến 4 tuần sau khi phẫu thuật.

Chảy máu sau phẫu thuật thường liên quan đếnCác yếu tố như kiểm soát huyết áp sau phẫu thuật kém và ăn mòn các mạch máu còn lại bằng axit dạ dày. Ngoài ra, chảy máu sau phẫu thuật cũng liên quan đến vị trí của bệnh, và phổ biến hơn ở Antrum dạ dày và trực tràng thấp.

Thì thủng bị trì hoãn: thường biểu hiện là sự căng cơ bụng, đau bụng, có dấu hiệu viêm phúc mạc, sốt và kiểm tra hình ảnh cho thấy sự tích tụ khí hoặc tăng tích lũy khí so với trước đó.

Nó chủ yếu liên quan đến các yếu tố như khâu vết thương kém, điện giật quá mức, dậy quá sớm để di chuyển, ăn quá nhiều, kiểm soát lượng đường trong máu kém và xói mòn vết thương bằng axit dạ dày. Một. Nếu vết thương lớn hoặc sâu hoặc vết thương có FISThay đổi giống như chắc chắn, thời gian nghỉ ngơi và thời gian nhịn ăn nên được mở rộng một cách thích hợp và việc giải nén đường tiêu hóa nên được thực hiện sau khi phẫu thuật (bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa thấp hơn nên có ống dẫn lưu ống hậu môn); b. Bệnh nhân tiểu đường nên kiểm soát nghiêm ngặt lượng đường trong máu; Những người bị đục lỗ nhỏ và nhiễm trùng ngực nhẹ và bụng nên được điều trị như nhịn ăn, chống nhiễm trùng và ức chế axit; c. Đối với những người bị tràn dịch, nên có thể thực hiện các ống dẫn lưu ngực kín và thủng bụng nên được thực hiện để duy trì hệ thống thoát nước mịn; d. Nếu nhiễm trùng không thể được định vị sau khi điều trị bảo tồn hoặc được kết hợp với nhiễm trùng ngực nghiêm trọng, nên thực hiện nội soi phẫu thuật càng sớm càng tốt, và cần sửa chữa thủng và dẫn lưu bụng.

Biến chứng liên quan đến khí: bao gồm cả SubcutaNeous khí phế thũng, pneumomediastinum, pneumothorax và pneumoperitoneum.

Nhiễm trùng dưới da trong phẫu thuật (thể hiện dưới dạng khí phế thũng trên mặt, cổ, thành ngực và bìu) và viêm phổi trung thất (sCó thể tìm thấy Welling của Epiglottis trong quá trình nội soi dạ dày) thường không cần phải điều trị đặc biệt và khí phế thũng thường sẽ tự giải quyết.

Viêm phổi nghiêm trọng xảy ra DPhẫu thuật uring [Áp lực đường thở vượt quá 20 mmHg trong khi phẫu thuật

;không có.

Đối với những bệnh nhân bị pneumoperitoneum rõ ràng trong quá trình phẫu thuật, hãy sử dụng kim pneumoperitoneum để đâm thủng điểm McFarlandỞ bụng dưới bên phải để xì hơi không khí và để kim đâm vào vị trí cho đến khi kết thúc hoạt động, sau đó loại bỏ nó sau khi xác nhận rằng không có khí rõ ràng nào được thải ra.

Lỗ rò tiêu hóa: Chất lỏng tiêu hóa do phẫu thuật nội soi chảy vào khoang ngực hoặc bụng qua rò rỉ.
Fistulas trung thất thực quản và lỗ rò thực quản là phổ biến. Khi một lỗ rò xảy ra, hãy thực hiện hệ thống thoát nước ngực kín để duy trìTrong thoát nước mịn và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ. Nếu cần thiết, các clip kim loại và các thiết bị đóng khác nhau có thể được sử dụng, hoặc bao phủ đầy đủ có thể được tái chế. Stent và các phương pháp khác được sử dụng để chặnlỗ rò. Các trường hợp nghiêm trọng yêu cầu can thiệp phẫu thuật kịp thời.

3. Quản lý phẫu thuật (ftheo dõi)

(1) tổn thương lành tính:Bệnh lý suggests rằng các tổn thương lành tính như lipoma và ung thư bạch cầu không yêu cầu theo dõi thường xuyên bắt buộc.

(2) SMT không có ác tínhtiềm năng kiến:Ví dụ, lưới trực tràng 2cm, và ý nghĩa trung bình và có nguy cơ cao, nên thực hiện dàn dựng hoàn chỉnh và các phương pháp điều trị bổ sung (phẫu thuật, hóa trị liệu, liệu pháp nhắm mục tiêu) nên được xem xét mạnh mẽ. đối xử). Việc xây dựng kế hoạch nên dựa trên tư vấn đa ngành và trên cơ sở cá nhân.

(3) SMT tiềm năng ác tính thấp:Ví dụ, quyết định có nguy cơ thấp cần được đánh giá bằng EUS hoặc hình ảnh cứ sau 6 đến 12 tháng sau khi điều trị, và sau đó được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng.

(4) SMT có tiềm năng ác tính trung bình và cao:Nếu bệnh lý sau phẫu thuật xác nhận mạng dạ dày loại 3, mạng đại trực tràng có chiều dài> 2cm, và ý nghĩa trung bình và có nguy cơ cao, nên thực hiện dàn dựng hoàn toàn và điều trị bổ sung (phẫu thuật, hóa trị liệu, liệu pháp nhắm mục tiêu) nên được xem xét mạnh mẽ. đối xử). Công thức của kế hoạch nên dựa trên[Giới thiệu về chúng tôi 0118.Docx] Tư vấn đa ngành và trên cơ sở cá nhân.