I.Chuẩn bị bệnh nhân
1. Nắm rõ vị trí, tính chất, kích thước, độ thủng của vật lạ
Chụp X-quang hoặc chụp CT đơn giản vùng cổ, ngực, mặt trước và mặt bên hoặc bụng nếu cần để hiểu vị trí, tính chất, hình dạng, kích thước và sự hiện diện của dị vật thủng, nhưng không thực hiện nuốt bari bài kiểm tra.
2. Thời gian nhịn ăn và nhịn nước
Thông thường, bệnh nhân nhịn ăn từ 6 đến 8 giờ để làm rỗng chất chứa trong dạ dày, thời gian nhịn ăn và nhịn uống nước có thể được nới lỏng một cách thích hợp để nội soi dạ dày khẩn cấp.
3. Hỗ trợ gây mê
Trẻ em, người rối loạn tâm thần, người không hợp tác, người có dị vật kẹt, dị vật lớn, nhiều dị vật, dị vật sắc nhọn hoặc phẫu thuật nội soi khó khăn, kéo dài nên được phẫu thuật dưới hình thức gây mê toàn thân hoặc nội khí quản. đặt nội khí quản với sự giúp đỡ của bác sĩ gây mê.Loại bỏ các vật thể lạ.
II.Chuẩn bị thiết bị
1. Lựa chọn nội soi
Tất cả các loại nội soi dạ dày nhìn về phía trước đều có sẵn.Nếu ước tính khó lấy dị vật hoặc dị vật lớn thì sử dụng nội soi dạ dày phẫu thuật hai cổng.Ống nội soi có đường kính ngoài nhỏ hơn có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
2. Lựa chọn kẹp
Chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của dị vật.Các dụng cụ thường được sử dụng bao gồm kẹp sinh thiết, kẹp bẫy, kẹp ba hàm, kẹp dẹt, kẹp dị vật (kẹp răng chuột, kẹp hàm-miệng), giỏ lấy sỏi, túi lưới lấy sỏi, v.v.
Việc lựa chọn dụng cụ có thể được xác định dựa trên kích thước, hình dạng, loại, v.v. của dị vật.Theo báo cáo tài liệu, kẹp răng chuột được sử dụng rộng rãi nhất.Tỷ lệ sử dụng kẹp răng chuột là 24,0%~46,6% trong tổng số các dụng cụ được sử dụng và bẫy chiếm 4,0%~23,6%.Người ta thường tin rằng bẫy sẽ tốt hơn cho các vật thể lạ hình que dài.Chẳng hạn như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa, v.v., và vị trí của đầu bị mắc bẫy không được vượt quá 1cm, nếu không sẽ khó thoát ra khỏi tâm vị.
2.1 Ngoại vật hình que và ngoại vật hình cầu
Đối với các vật lạ hình que, bề mặt nhẵn, đường kính ngoài mỏng như tăm xỉa răng thì nên chọn kìm ba hàm, kìm răng chuột, kìm dẹt, v.v.;đối với các vật thể lạ hình cầu (như lõi, bi thủy tinh, pin cúc áo, v.v.) nên sử dụng giỏ vớt đá hoặc túi lưới vớt đá để lấy chúng ra. Tương đối khó tuột ra.
2.2 Dị vật dài sắc nhọn, vón cục thức ăn, sỏi to trong dạ dày
Đối với vật thể lạ sắc nhọn dài, trục dài của vật thể lạ phải song song với trục dọc của lòng, đầu nhọn hoặc đầu hở hướng xuống dưới và rút ra trong khi bơm không khí.Đối với dị vật dạng vòng hoặc dị vật có lỗ thì sử dụng phương pháp ren để lấy ra sẽ an toàn hơn;
Đối với những cục thức ăn, sỏi to trong dạ dày, có thể dùng kẹp cắn để nghiền nát rồi lấy ra bằng kẹp ba hàm hoặc bẫy.
3. Thiết bị bảo hộ
Sử dụng càng nhiều thiết bị bảo vệ càng tốt đối với những vật lạ khó lấy ra và tiềm ẩn nhiều rủi ro.Hiện nay, các thiết bị bảo vệ thường được sử dụng bao gồm nắp trong suốt, ống bên ngoài và vỏ bảo vệ.
3.1 Nắp trong suốt
Trong quá trình phẫu thuật lấy dị vật, nên sử dụng nắp trong suốt ở đầu ống kính nội soi càng nhiều càng tốt để tránh niêm mạc bị dị vật trầy xước, đồng thời mở rộng thực quản để giảm sức cản gặp phải khi dị vật bị xóa.Nó cũng có thể giúp kẹp và lấy dị vật ra ngoài, điều này có lợi cho việc loại bỏ dị vật.đưa ra.
Đối với dị vật dạng dải bám vào niêm mạc hai đầu thực quản, có thể dùng nắp trong suốt đẩy nhẹ niêm mạc thực quản quanh một đầu của dị vật sao cho một đầu của dị vật thoát ra khỏi thành niêm mạc thực quản để tránh thủng thực quản do cắt bỏ trực tiếp.
Nắp trong suốt cũng có thể cung cấp đủ không gian cho hoạt động của dụng cụ, thuận tiện cho việc phát hiện và lấy dị vật ở đoạn cổ thực quản hẹp.
Đồng thời, nắp trong suốt có thể sử dụng lực hút áp suất âm giúp hấp thụ các cục thức ăn và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chế biến tiếp theo.
3.2 Vỏ ngoài
Trong khi bảo vệ thực quản và niêm mạc chỗ nối thực quản-dạ dày, ống bên ngoài tạo điều kiện cho việc nội soi loại bỏ các dị vật dài, sắc và nhiều cũng như loại bỏ các cục thức ăn, do đó làm giảm tỷ lệ biến chứng trong quá trình loại bỏ dị vật đường tiêu hóa trên.Tăng tính an toàn và hiệu quả điều trị.
Overtubes không được sử dụng phổ biến ở trẻ em vì có nguy cơ làm tổn thương thực quản trong quá trình đưa vào.
3.3 Vỏ bảo vệ
Đặt nắp bảo vệ lộn ngược ở mặt trước của ống nội soi.Sau khi kẹp dị vật, lật nắp bảo vệ lại và bọc dị vật khi rút ống nội soi để tránh dị vật.
Nó tiếp xúc với màng nhầy của đường tiêu hóa và đóng vai trò bảo vệ.
4. Phương pháp điều trị các loại dị vật ở đường tiêu hóa trên
4.1 Khối thức ăn ở thực quản
Các báo cáo cho thấy hầu hết các khối thức ăn nhỏ hơn trong thực quản có thể được đẩy nhẹ vào dạ dày và thải ra ngoài một cách tự nhiên, đơn giản, thuận tiện và ít gây biến chứng.Trong quá trình nâng cao nội soi dạ dày, bơm phồng thích hợp có thể được đưa vào lòng thực quản, nhưng một số bệnh nhân có thể đi kèm với khối u ác tính thực quản hoặc hẹp thông nối sau thực quản (Hình 1).Nếu có lực cản và bạn đẩy mạnh, ấn quá mạnh sẽ làm tăng nguy cơ thủng.Nên sử dụng giỏ lưới loại bỏ đá hoặc túi lưới loại bỏ đá để loại bỏ trực tiếp dị vật.Nếu khối thức ăn lớn, bạn có thể dùng kẹp, bẫy, v.v. để nghiền nát trước khi chia.Lấy nó ra.
Hình 1 Sau khi phẫu thuật ung thư thực quản, bệnh nhân bị hẹp thực quản và ứ đọng thức ăn.
4.2 Dị vật ngắn và cùn
Hầu hết các dị vật ngắn và cùn có thể được lấy ra bằng kẹp dị vật, bẫy, giỏ loại bỏ đá, túi lưới loại bỏ đá, v.v. (Hình 2).Nếu dị vật trong thực quản khó lấy ra trực tiếp, có thể đẩy vào dạ dày để điều chỉnh vị trí rồi cố gắng lấy ra.Dị vật ngắn, cùn có đường kính > 2,5 cm trong dạ dày khó đi qua môn vị hơn và cần can thiệp nội soi càng sớm càng tốt;nếu dị vật có đường kính nhỏ hơn ở dạ dày hoặc tá tràng không có biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa thì có thể chờ thải tự nhiên.Nếu tồn tại quá 3-4 tuần mà vẫn không thể xuất viện thì phải cắt bỏ bằng nội soi.
Hình 2 Vật lạ bằng nhựa và phương pháp loại bỏ
4.3 Vật lạ
Các vật lạ có chiều dài ≥6 cm (như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa...) không dễ thải ra ngoài một cách tự nhiên nên thường được thu gom bằng bẫy hoặc rổ đá.
Có thể dùng bẫy để che một đầu (cách đầu này không quá 1 cm) và cho vào nắp trong suốt để lấy ra.Một thiết bị ống thông bên ngoài cũng có thể được sử dụng để giữ dị vật và sau đó rút nhẹ nhàng vào ống thông bên ngoài để tránh làm tổn thương niêm mạc.
4.4 Vật sắc nhọn
Các vật thể lạ sắc nhọn như xương cá, xương gia cầm, răng giả, hố chà là, tăm, kẹp giấy, lưỡi dao cạo và giấy gói hộp thiếc đựng thuốc (Hình 3) cần được chú ý đầy đủ.Các vật lạ sắc nhọn dễ làm tổn thương niêm mạc, mạch máu và dẫn đến các biến chứng như thủng cần được xử lý cẩn thận.Quản lý nội soi khẩn cấp.
Hình 3 Các loại vật sắc nhọn khác nhau
Khi loại bỏ các vật thể lạ sắc nhọn dưới đầusoi, rất dễ làm xước niêm mạc đường tiêu hóa.Nên sử dụng nắp trong suốt để có thể lộ toàn bộ lumen và tránh làm trầy xước tường.Cố gắng đưa đầu cùn của dị vật lại gần đầu ống kính nội soi sao cho một đầu của dị vật được đặt vào. Đặt nó vào trong nắp trong suốt, dùng kẹp dị vật hoặc bẫy để kẹp dị vật, sau đó cố gắng giữ trục dọc của dị vật song song với thực quản trước khi rút khỏi ống soi.Có thể loại bỏ dị vật dính vào một bên thực quản bằng cách đặt một nắp trong suốt ở đầu trước của ống nội soi và từ từ đi vào cửa thực quản.Đối với dị vật kẹt trong khoang thực quản ở cả hai đầu, đầu cắm nông hơn nên được nới lỏng trước, thường là ở bên gần, kéo đầu kia ra, điều chỉnh hướng của dị vật sao cho đầu đầu nằm trong trong suốt. nắp và lấy nó ra.Hoặc sau khi dùng dao laser cắt dị vật ở giữa, kinh nghiệm của chúng tôi là nới lỏng vòm động mạch chủ hoặc bên tim trước, sau đó loại bỏ theo từng giai đoạn.
a.Răng giả: Khi ăn, khi ho, khi nói chuyệng, bệnh nhân có thể vô tình rơi ra khỏi răng giả và sau đó đi vào đường tiêu hóa trên bằng động tác nuốt.Những chiếc răng giả sắc nhọn có móc kim loại ở cả hai đầu rất dễ bị mắc vào thành đường tiêu hóa, khiến việc lấy ra trở nên khó khăn.Đối với những bệnh nhân không điều trị bằng nội soi thông thường, có thể sử dụng nhiều dụng cụ kẹp để cố gắng loại bỏ bằng nội soi hai kênh.
b.Hố chà là: Hố chà là nằm trong thực quản thường nhọn ở hai đầu, có thể dẫn đến các biến chứng như tổn thương niêm mạce, chảy máu, nhiễm trùng mủ tại chỗ và thủng trong thời gian ngắn, cần điều trị bằng nội soi cấp cứu (Hình 4).Nếu không có tổn thương đường tiêu hóa, hầu hết sỏi chà là trong dạ dày hoặc tá tràng có thể được đào thải ra ngoài trong vòng 48 giờ.Những người không thể đào thải tự nhiên nên được loại bỏ càng sớm càng tốt.
Hình 4 lõi táo tàu
Bốn ngày sau, bệnh nhân được chẩn đoán có dị vật ở bệnh viện khác.CT cho thấy dị vật trong thực quản bị thủng.Các lõi táo tàu sắc nhọn ở cả hai đầu được loại bỏ bằng nội soi và nội soi dạ dày được thực hiện lại.Người ta phát hiện ra rằng một lỗ rò đã được hình thành trên thành thực quản.
4.5 Vật thể lạ lớn hơn có cạnh dài và sắc cạnh (Hình 5)
Một.Lắp ống ngoài vào dưới ống nội soi: Đưa ống nội soi dạ dày từ giữa ống ngoài sao cho mép dưới của ống ngoài sát với mép trên của phần cong của ống nội soi.Thường xuyên đưa ống nội soi dạ dày vào gần vật lạ.Đưa các dụng cụ thích hợp qua ống sinh thiết, chẳng hạn như bẫy, kẹp dị vật, v.v. Sau khi lấy dị vật, đặt nó vào ống bên ngoài và toàn bộ thiết bị sẽ thoát ra cùng với gương.
b.Vỏ bảo vệ màng nhầy tự chế: Sử dụng nắp ngón tay cái của găng tay cao su y tế để làm vỏ bảo vệ mặt trước của ống nội soi tự chế.Cắt dọc theo phần vát của gốc ngón tay cái của chiếc găng tay thành hình chiếc kèn.Cắt một lỗ nhỏ ở đầu ngón tay và luồn phần đầu phía trước của thân gương qua lỗ nhỏ.Dùng một vòng cao su nhỏ cố định cách đầu trước của ống nội soi dạ dày 1,0 cm, đặt trở lại đầu trên của ống nội soi dạ dày và đưa nó cùng với ống nội soi dạ dày đến vật thể lạ.Lấy dị vật và sau đó rút nó ra cùng với ống nội soi dạ dày.Ống bọc bảo vệ sẽ tự nhiên di chuyển về phía vật thể lạ do lực cản.Nếu hướng ngược lại, nó sẽ được quấn quanh các vật thể lạ để bảo vệ.
Hình 5: Xương cá sắc nhọn được lấy ra qua nội soi, có vết xước niêm mạc
4.6 Tạp chất kim loại
Ngoài các kẹp thông thường, các vật lạ bằng kim loại có thể được loại bỏ bằng cách hút bằng kẹp từ tính.Các dị vật kim loại nguy hiểm hơn hoặc khó loại bỏ hơn có thể được điều trị bằng nội soi dưới phương pháp soi huỳnh quang tia X.Nên sử dụng giỏ loại bỏ đá hoặc túi lưới loại bỏ đá.
Đồng xu thường xuất hiện nhiều hơn trong các dị vật trong đường tiêu hóa của trẻ em (Hình 6).Mặc dù hầu hết các đồng xu trong thực quản có thể được thải ra ngoài một cách tự nhiên nhưng vẫn nên điều trị bằng nội soi.Vì trẻ em ít hợp tác nên việc lấy dị vật qua nội soi ở trẻ em được thực hiện tốt nhất dưới hình thức gây mê toàn thân.Nếu đồng xu khó lấy ra có thể đẩy vào dạ dày rồi lấy ra ngoài.Nếu dạ dày không có triệu chứng gì, bạn có thể đợi thuốc được bài tiết tự nhiên.Nếu đồng xu tồn tại hơn 3-4 tuần và không bị tống ra ngoài thì phải điều trị bằng nội soi.
Hình 6 Tạp chất đồng xu kim loại
4.7 Chất lạ ăn mòn
Các dị vật ăn mòn có thể dễ dàng gây tổn thương đường tiêu hóa, thậm chí là hoại tử.Cần phải điều trị nội soi khẩn cấp sau khi chẩn đoán.Pin là vật thể lạ ăn mòn phổ biến nhất và thường xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi (Hình 7).Sau khi làm tổn thương thực quản, chúng có thể gây hẹp thực quản.Nội soi phải được xem xét lại trong vòng một vài tuần.Nếu hẹp được hình thành, thực quản nên được làm giãn càng sớm càng tốt.
Hình 7 Vật lạ trong pin, mũi tên màu đỏ chỉ vị trí của vật lạ
4.8 Vật chất lạ từ tính
Khi có nhiều dị vật từ tính hoặc dị vật từ tính kết hợp với kim loại ở đường tiêu hóa trên, các vật thể này sẽ hút nhau và chèn ép vào thành ống tiêu hóa, dễ gây hoại tử thiếu máu cục bộ, hình thành lỗ rò, thủng, tắc nghẽn, viêm phúc mạc và thương nghiêm trọng khác về đường tiêu hóa., cần điều trị nội soi khẩn cấp.Các vật thể lạ có từ tính cũng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt.Ngoài kẹp thông thường, các vật thể lạ từ tính có thể được loại bỏ bằng lực hút bằng kẹp vật thể lạ từ tính.
4.9 Dị vật trong dạ dày
Phần lớn là bật lửa, dây sắt, đinh,… được tù nhân cố tình nuốt vào.Hầu hết các dị vật đều dài và to, khó đi qua tâm vị và dễ làm xước màng nhầy.Nên sử dụng bao cao su kết hợp với kẹp răng chuột để lấy dị vật qua nội soi.Đầu tiên, nhét kẹp răng chuột vào đầu trước của ống nội soi qua lỗ sinh thiết nội soi.Dùng kẹp răng chuột kẹp vòng cao su ở đáy bao cao su.Sau đó rút kẹp răng chuột về phía lỗ sinh thiết sao cho chiều dài của bao cao su lộ ra ngoài lỗ sinh thiết.Giảm thiểu nó càng nhiều càng tốt mà không ảnh hưởng đến trường nhìn, sau đó đưa nó vào khoang dạ dày cùng với ống nội soi.Sau khi phát hiện dị vật thì đưa dị vật vào trong bao.Nếu khó lấy ra thì đặt bao cao su vào khoang dạ dày, dùng kẹp răng chuột kẹp dị vật rồi đưa vào. Bên trong bao cao su dùng kìm răng chuột kẹp bao cao su rồi rút ra cùng với gương.
4.10 Sỏi dạ dày
Sỏi dạ dày được chia thành sỏi dạ dày thực vật, sỏi dạ dày động vật, sỏi dạ dày do thuốc gây ra và sỏi dạ dày hỗn hợp.Sỏi dạ dày thực vật là phổ biến nhất, chủ yếu là do ăn một lượng lớn hồng, táo gai, chà là mùa đông, đào, cần tây, tảo bẹ và dừa khi bụng đói.Gây ra bởi vv. Các chất dạ dày có nguồn gốc từ thực vật như hồng, táo gai và táo tàu có chứa axit tannic, pectin và kẹo cao su.Dưới tác dụng của axit dạ dày, protein axit tannic không tan trong nước được hình thành, liên kết với pectin, kẹo cao su, chất xơ thực vật, vỏ và lõi.Sỏi dạ dày.
Sỏi dạ dày gây áp lực cơ học lên thành dạ dày và kích thích tăng tiết axit dạ dày, dễ gây bào mòn niêm mạc dạ dày, loét, thậm chí thủng.Sỏi dạ dày nhỏ, mềm có thể được hòa tan bằng natri bicarbonate và các loại thuốc khác rồi được bài tiết ra ngoài một cách tự nhiên.
Đối với những bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại, lấy sỏi qua nội soi là lựa chọn hàng đầu (Hình 8).Đối với sỏi dạ dày khó lấy sỏi trực tiếp bằng nội soi do kích thước lớn, có thể dùng kẹp dị vật, bẫy, giỏ lấy sỏi… để trực tiếp nghiền nát sỏi rồi lấy ra;Đối với những trường hợp có kết cấu cứng không thể nghiền nát, có thể xem xét cắt sỏi qua nội soi, tán sỏi bằng laser hoặc tán sỏi bằng điện cao tần, khi sỏi dạ dày sau khi vỡ nhỏ hơn 2cm thì sử dụng kẹp ba móng hoặc kẹp dị vật để loại bỏ nó càng nhiều càng tốt.Cần chú ý đề phòng những viên sỏi có kích thước lớn hơn 2cm thải vào khoang ruột qua dạ dày gây tắc ruột.
Hình 8 Sỏi trong dạ dày
4.11 Túi thuốc
Việc vỡ túi thuốc sẽ gây nguy cơ tử vong và là chống chỉ định điều trị nội soi.Những bệnh nhân không thể xuất viện tự nhiên hoặc nghi ngờ túi thuốc bị rách nên tích cực phẫu thuật.
III.Biến chứng và điều trị
Các biến chứng của dị vật liên quan đến tính chất, hình dạng, thời gian lưu trú và trình độ phẫu thuật của bác sĩ.Các biến chứng chính bao gồm tổn thương niêm mạc thực quản, chảy máu và nhiễm trùng thủng.
Nếu dị vật nhỏ và không có tổn thương niêm mạc rõ ràng khi lấy ra thì không cần phải nhập viện sau khi phẫu thuật và có thể ăn kiêng nhẹ sau khi nhịn ăn 6 giờ.Đối với bệnh nhân bị tổn thương niêm mạc thực quản, hạt glutamine, gel nhôm photphat và các chất bảo vệ niêm mạc khác có thể được điều trị triệu chứng.Nếu cần thiết, có thể cho ăn kiêng và dinh dưỡng ngoại vi.
Đối với những bệnh nhân bị tổn thương niêm mạc rõ ràng và chảy máu, việc điều trị có thể được thực hiện dưới hình ảnh nội soi trực tiếp, chẳng hạn như phun dung dịch muối norepinephrine lạnh bằng đá hoặc kẹp titan qua nội soi để đóng vết thương.
Đối với những bệnh nhân có CT trước phẫu thuật cho thấy dị vật đã xuyên qua thành thực quản sau khi cắt bỏ qua nội soi, nếu dị vật tồn tại dưới 24 giờ và CT không tìm thấy hình thành áp xe bên ngoài lòng thực quản, có thể điều trị nội soi trực tiếp.Sau khi lấy dị vật qua ống nội soi, người ta dùng một chiếc kẹp titan để kẹp thành trong thực quản tại vị trí thủng, có thể cầm máu và đồng thời đóng thành trong thực quản.Một ống thông dạ dày và một ống nuôi dưỡng hỗng tràng được đặt dưới tầm nhìn trực tiếp của ống nội soi và bệnh nhân phải nhập viện để tiếp tục điều trị.Điều trị bao gồm điều trị triệu chứng như nhịn ăn, giảm áp lực đường tiêu hóa, kháng sinh và dinh dưỡng.Đồng thời, phải theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ cơ thể, sự xuất hiện các biến chứng như tràn khí dưới da cổ hoặc khí thũng trung thất phải được theo dõi vào ngày thứ ba sau phẫu thuật.Sau khi chụp động mạch nước iốt cho thấy không có rò rỉ, có thể cho phép ăn uống.
Nếu dị vật được giữ lại hơn 24 giờ, nếu xảy ra các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, ớn lạnh và số lượng bạch cầu tăng cao đáng kể, nếu CT cho thấy hình thành áp xe ngoài thực quản hoặc nếu xảy ra biến chứng nghiêm trọng , người bệnh cần được chuyển đến khoa ngoại để điều trị kịp thời.
IV.Các biện pháp phòng ngừa
(1) Dị vật nằm trong thực quản càng lâu thì ca phẫu thuật càng khó khăn và càng xảy ra nhiều biến chứng.Vì vậy, can thiệp nội soi cấp cứu là đặc biệt cần thiết.
(2) Nếu dị vật lớn, hình dạng không đều hoặc có gai, đặc biệt nếu dị vật nằm ở giữa thực quản và sát cung động mạch chủ, khó lấy ra bằng nội soi thì không nên dùng lực kéo mạnh. ngoài.Tốt hơn là nên tìm kiếm sự tư vấn đa ngành và chuẩn bị cho phẫu thuật.
(3) Việc sử dụng hợp lý các thiết bị bảo vệ thực quản có thể làm giảm khả năng xảy ra các biến chứng.
Của chúng tôikẹp kẹp dùng một lầnđược sử dụng cùng với ống nội soi mềm, đi vào các khoang cơ thể con người như đường hô hấp, thực quản, dạ dày, ruột, v.v. qua kênh nội soi, để lấy mô, sỏi và các vật lạ cũng như lấy stent ra.
Thời gian đăng: 26/01/2024