I. Chuẩn bị bệnh nhân
1. Hiểu vị trí, bản chất, kích thước và lỗ thủng của vật lạ
Chụp X-quang hoặc chụp CT cổ, ngực, chế độ xem trước sau và bên, hoặc bụng nếu cần để hiểu vị trí, bản chất, hình dạng, kích thước và tình trạng thủng của dị vật, nhưng không thực hiện xét nghiệm nuốt bari.
2. Thời gian nhịn ăn và nhịn uống nước
Thông thường, bệnh nhân sẽ nhịn ăn từ 6 đến 8 giờ để làm rỗng dạ dày và thời gian nhịn ăn và uống nước có thể được nới lỏng phù hợp để nội soi dạ dày cấp cứu.
3. Hỗ trợ gây mê
Trẻ em, người bị rối loạn tâm thần, người không hợp tác hoặc người có dị vật mắc kẹt, dị vật lớn, nhiều dị vật, dị vật sắc nhọn hoặc các ca phẫu thuật nội soi khó hoặc mất nhiều thời gian nên được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân hoặc đặt nội khí quản với sự trợ giúp của bác sĩ gây mê. Lấy dị vật ra.
II. Chuẩn bị trang thiết bị
1. Lựa chọn nội soi
Có tất cả các loại nội soi dạ dày nhìn về phía trước. Nếu ước tính rằng khó loại bỏ dị vật hoặc dị vật lớn, nội soi dạ dày phẫu thuật hai cổng được sử dụng. Nội soi có đường kính ngoài nhỏ hơn có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
2. Lựa chọn kẹp
Chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của dị vật. Các dụng cụ thường dùng bao gồm kẹp sinh thiết, kẹp thòng lọng, kẹp ba hàm, kẹp dẹt, kẹp dị vật (kẹp răng chuột, kẹp hàm-miệng), giỏ gắp sỏi, túi lưới gắp sỏi, v.v.
Lựa chọn dụng cụ có thể được xác định dựa trên kích thước, hình dạng, loại, v.v. của dị vật. Theo báo cáo tài liệu, kẹp răng chuột được sử dụng rộng rãi nhất. Tỷ lệ sử dụng kẹp răng chuột là 24,0% ~ 46,6% trong số tất cả các dụng cụ được sử dụng và kẹp răng chiếm 4,0% ~ 23,6%. Người ta thường tin rằng kẹp răng tốt hơn cho dị vật hình que dài. Chẳng hạn như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa, v.v. và vị trí của đầu kẹp răng không được vượt quá 1cm, nếu không sẽ khó thoát ra khỏi tim.
2.1 Vật lạ hình que và vật lạ hình cầu
Đối với các vật lạ hình que có bề mặt nhẵn và đường kính ngoài mỏng như tăm xỉa răng, nên chọn kìm ba chấu, kìm răng chuột, kìm dẹp, v.v. sẽ tiện lợi hơn; đối với các vật lạ hình cầu (như lõi, bi thủy tinh, pin cúc áo, v.v.), hãy sử dụng giỏ gắp đá hoặc túi lưới gắp đá để loại bỏ chúng. Chúng tương đối khó bị trượt ra.
2.2 Vật lạ dài, sắc nhọn, cục thức ăn và sỏi lớn trong dạ dày
Đối với dị vật dài sắc nhọn, trục dài của dị vật phải song song với trục dọc của lòng ống, đầu nhọn hoặc đầu hở hướng xuống dưới, đồng thời rút ra khi bơm khí. Đối với dị vật hình vòng hoặc dị vật có lỗ, an toàn hơn là sử dụng phương pháp luồn chỉ để loại bỏ chúng;
Đối với những cục thức ăn và sỏi lớn trong dạ dày, có thể sử dụng kẹp cắn để nghiền nát chúng và sau đó lấy ra bằng kẹp ba hàm hoặc kẹp thòng lọng.
3. Thiết bị bảo vệ
Sử dụng các thiết bị bảo vệ nhiều nhất có thể đối với các vật lạ khó loại bỏ và có nguy cơ gây hại. Hiện nay, các thiết bị bảo vệ thường được sử dụng bao gồm nắp trong suốt, ống ngoài và nắp bảo vệ.
3.1 Nắp trong suốt
Trong quá trình phẫu thuật lấy dị vật, nên sử dụng nắp trong suốt ở đầu ống kính nội soi càng nhiều càng tốt để tránh niêm mạc bị dị vật làm xước, đồng thời mở rộng thực quản để giảm sức cản gặp phải khi lấy dị vật ra. Nó cũng có thể giúp kẹp và lấy dị vật ra, có lợi cho việc lấy dị vật ra.
Đối với dị vật hình dải nằm trong niêm mạc ở cả hai đầu thực quản, có thể sử dụng nắp trong suốt để nhẹ nhàng đẩy niêm mạc thực quản quanh một đầu dị vật sao cho một đầu dị vật thoát ra khỏi thành niêm mạc thực quản, tránh thủng thực quản do lấy trực tiếp.
Nắp trong suốt cũng có thể cung cấp đủ không gian cho hoạt động của dụng cụ, thuận tiện cho việc phát hiện và loại bỏ dị vật ở đoạn cổ thực quản hẹp.
Đồng thời, nắp trong suốt có thể sử dụng lực hút áp suất âm để giúp hấp thụ các cục thức ăn và tạo điều kiện cho quá trình chế biến tiếp theo.
3.2 Vỏ ngoài
Trong khi bảo vệ thực quản và niêm mạc nối thực quản-dạ dày, ống ngoài tạo điều kiện cho việc nội soi lấy ra các dị vật dài, sắc và nhiều, cũng như loại bỏ các cục thức ăn, do đó làm giảm tỷ lệ biến chứng trong quá trình lấy dị vật đường tiêu hóa trên. Tăng tính an toàn và hiệu quả của điều trị.
Ống thông không thường được sử dụng ở trẻ em vì có nguy cơ gây tổn thương thực quản trong quá trình đưa vào.
3.3 Vỏ bảo vệ
Đặt ngược nắp bảo vệ ở đầu trước của ống nội soi. Sau khi kẹp vật lạ, lật ngược nắp bảo vệ và quấn vật lạ khi rút ống nội soi ra để tránh vật lạ.
Nó tiếp xúc với niêm mạc của đường tiêu hóa và có tác dụng bảo vệ.
4. Các phương pháp điều trị các loại dị vật khác nhau ở đường tiêu hóa trên
4.1 Khối thức ăn trong thực quản
Các báo cáo cho thấy hầu hết các khối thức ăn nhỏ hơn trong thực quản có thể được đẩy nhẹ vào dạ dày và để tự thải ra ngoài, điều này đơn giản, tiện lợi và ít có khả năng gây ra biến chứng. Trong quá trình tiến triển của nội soi dạ dày, có thể đưa hơi thích hợp vào lòng thực quản, nhưng một số bệnh nhân có thể đi kèm với khối u ác tính thực quản hoặc hẹp thực quản sau (Hình 1). Nếu có lực cản và bạn đẩy mạnh, việc tạo quá nhiều áp lực sẽ làm tăng nguy cơ thủng. Nên sử dụng giỏ lưới lấy sỏi hoặc túi lưới lấy sỏi để lấy trực tiếp dị vật ra. Nếu khối thức ăn lớn, bạn có thể sử dụng kẹp gắp dị vật, bẫy, v.v. để nghiền nát trước khi chia nhỏ. Lấy ra.
Hình 1 Sau phẫu thuật ung thư thực quản, bệnh nhân bị hẹp thực quản và tắc nghẽn thức ăn.
4.2 Vật lạ ngắn và tù
Hầu hết các dị vật ngắn và tù có thể được lấy ra bằng kẹp dị vật, thòng lọng, giỏ gắp sỏi, túi lưới gắp sỏi, v.v. (Hình 2). Nếu dị vật trong thực quản khó lấy ra trực tiếp, có thể đẩy vào dạ dày để điều chỉnh vị trí rồi cố gắng gắp ra. Các dị vật ngắn, tù có đường kính >2,5 cm trong dạ dày khó đi qua môn vị hơn, cần can thiệp nội soi càng sớm càng tốt; nếu dị vật có đường kính nhỏ hơn trong dạ dày hoặc tá tràng không biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa, có thể đợi thải ra tự nhiên. Nếu để lại hơn 3-4 tuần mà vẫn không thải ra được, phải nội soi lấy ra.
Hình 2 Vật thể lạ bằng nhựa và phương pháp loại bỏ
4.3 Vật lạ
Các vật lạ có chiều dài ≥6cm (như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa,...) không dễ dàng được thải ra ngoài tự nhiên nên thường được thu gom bằng bẫy hoặc giỏ đá.
Có thể dùng một cái bẫy để che một đầu (cách đầu không quá 1 cm) và đặt vào một nắp trong suốt để lấy ra. Một thiết bị ống thông ngoài cũng có thể được sử dụng để giữ dị vật và sau đó rút nhẹ nhàng vào ống thông ngoài để tránh làm hỏng niêm mạc.
4.4 Vật sắc nhọn
Các vật lạ sắc nhọn như xương cá, xương gia cầm, răng giả, hạt chà là, tăm xỉa răng, kẹp giấy, lưỡi dao cạo và giấy gói hộp thuốc (Hình 3) cần được chú ý đầy đủ. Các vật lạ sắc nhọn có thể dễ dàng làm hỏng niêm mạc và mạch máu và dẫn đến các biến chứng như thủng nên được xử lý cẩn thận. Quản lý nội soi khẩn cấp.
Hình 3 Các loại vật sắc nhọn lạ khác nhau
Khi loại bỏ các vật sắc nhọn bên dưới một đầuống soi, dễ làm trầy xước niêm mạc đường tiêu hóa. Nên sử dụng nắp trong suốt, có thể phơi bày toàn bộ lòng ống và tránh làm trầy xước thành ống. Cố gắng đưa đầu tù của dị vật gần với đầu ống kính nội soi sao cho một đầu dị vật được đặt Đặt vào nắp trong suốt, dùng kẹp dị vật hoặc thòng lọng để kẹp dị vật, sau đó cố gắng giữ trục dọc của dị vật song song với thực quản trước khi rút ra khỏi ống soi. Có thể lấy dị vật nhúng ở một bên thực quản bằng cách đặt nắp trong suốt ở đầu trước của ống nội soi và từ từ đi vào lối vào thực quản. Đối với dị vật nhúng trong khoang thực quản ở cả hai đầu, đầu nhúng nông hơn nên được nới lỏng trước, thường ở phía gần, kéo đầu kia ra, điều chỉnh hướng của dị vật sao cho đầu đầu nằm trong nắp trong suốt và lấy ra. Hoặc sau khi dùng dao laser cắt dị vật ở giữa, kinh nghiệm của chúng tôi là nới lỏng cung động mạch chủ hoặc phía tim trước, sau đó loại bỏ theo từng giai đoạn.
a.Răng giả: Khi ăn, ho hoặc nói chuyệng, bệnh nhân có thể vô tình rơi ra khỏi hàm giả, và sau đó đi vào đường tiêu hóa trên bằng các chuyển động nuốt. Hàm giả sắc nhọn có móc kim loại ở cả hai đầu dễ bị kẹt vào thành đường tiêu hóa, khiến việc tháo ra trở nên khó khăn. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều trị nội soi thông thường, có thể sử dụng nhiều dụng cụ kẹp để cố gắng tháo ra dưới nội soi hai kênh.
b.Hố chà là: Hố chà là nhúng vào thực quản thường sắc nhọn ở cả hai đầu, có thể dẫn đến các biến chứng như tổn thương niêm mạce, chảy máu, nhiễm trùng mưng mủ tại chỗ và thủng trong thời gian ngắn, và nên được điều trị bằng phương pháp nội soi cấp cứu (Hình 4). Nếu không có tổn thương đường tiêu hóa, hầu hết sỏi chà là trong dạ dày hoặc tá tràng có thể được đào thải trong vòng 48 giờ. Những sỏi không thể đào thải tự nhiên nên được loại bỏ càng sớm càng tốt.
Hình 4 Lõi táo tàu
Bốn ngày sau, bệnh nhân được chẩn đoán có dị vật tại một bệnh viện khác. CT cho thấy có dị vật trong thực quản bị thủng. Nội soi cắt bỏ lõi táo tàu sắc nhọn ở cả hai đầu và nội soi dạ dày lại. Phát hiện có lỗ rò hình thành trên thành thực quản.
4.5 Các vật lạ lớn hơn có cạnh dài và cạnh sắc (Hình 5)
a. Lắp ống ngoài dưới ống nội soi: Đưa ống nội soi dạ dày vào từ giữa ống ngoài, sao cho mép dưới của ống ngoài gần với mép trên của phần cong của ống nội soi dạ dày. Thường xuyên đưa ống nội soi dạ dày vào gần dị vật. Đưa các dụng cụ thích hợp qua ống sinh thiết, chẳng hạn như dây thòng lọng, kẹp dị vật, v.v. Sau khi lấy dị vật, đưa vào ống ngoài, toàn bộ thiết bị sẽ thoát ra cùng với gương.
b. Vỏ bảo vệ niêm mạc tự chế: Sử dụng vỏ ngón tay cái của găng tay cao su y tế để làm vỏ bảo vệ đầu trước của máy nội soi tự chế. Cắt dọc theo góc xiên của gốc ngón tay cái của găng tay thành hình kèn. Cắt một lỗ nhỏ ở đầu ngón tay và luồn đầu trước của thân gương qua lỗ nhỏ đó. Sử dụng một vòng cao su nhỏ để cố định cách đầu trước của máy nội soi dạ dày 1,0cm, đặt lại vào đầu trên của máy nội soi dạ dày và đưa nó cùng với máy nội soi dạ dày đến dị vật. Nắm lấy dị vật rồi rút ra cùng với máy nội soi dạ dày. Ống bảo vệ sẽ tự động di chuyển về phía dị vật do lực cản. Nếu hướng ngược lại, nó sẽ quấn quanh dị vật để bảo vệ.
Hình 5: Xương cá sắc nhọn được lấy ra bằng nội soi, có vết xước niêm mạc
4.6 Vật chất lạ kim loại
Ngoài kẹp gắp thông thường, có thể loại bỏ dị vật kim loại bằng cách hút bằng kẹp gắp dị vật từ tính. Dị vật kim loại nguy hiểm hơn hoặc khó loại bỏ hơn có thể được điều trị bằng nội soi dưới máy chụp X-quang huỳnh quang. Nên sử dụng giỏ gắp sỏi hoặc túi lưới gắp sỏi.
Tiền xu phổ biến hơn trong số các dị vật trong đường tiêu hóa của trẻ em (Hình 6). Mặc dù hầu hết các đồng xu trong thực quản có thể được đưa ra ngoài một cách tự nhiên, nhưng nên điều trị nội soi theo yêu cầu. Vì trẻ em ít hợp tác hơn, nên việc loại bỏ dị vật nội soi ở trẻ em tốt nhất được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Nếu đồng xu khó lấy ra, có thể đẩy vào dạ dày rồi lấy ra. Nếu không có triệu chứng nào ở dạ dày, bạn có thể đợi nó được đào thải tự nhiên. Nếu đồng xu vẫn ở lại hơn 3-4 tuần và không được đẩy ra ngoài, phải điều trị nội soi.
Hình 6 Đồng xu kim loại vật lạ
4.7 Vật chất lạ ăn mòn
Các dị vật ăn mòn có thể dễ dàng gây tổn thương đường tiêu hóa hoặc thậm chí là hoại tử. Cần phải điều trị nội soi khẩn cấp sau khi chẩn đoán. Pin là dị vật ăn mòn phổ biến nhất và thường xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi (Hình 7). Sau khi làm tổn thương thực quản, chúng có thể gây hẹp thực quản. Nội soi phải được xem xét lại trong vòng vài tuần. Nếu hình thành hẹp, thực quản phải được nong càng sớm càng tốt.
Hình 7 Vật lạ trong pin, mũi tên màu đỏ chỉ vị trí của vật lạ
4.8 Vật chất lạ từ tính
Khi có nhiều dị vật từ tính hoặc dị vật từ tính kết hợp với kim loại ở đường tiêu hóa trên, các dị vật này sẽ hút nhau và chèn ép thành đường tiêu hóa, dễ gây hoại tử thiếu máu cục bộ, hình thành lỗ rò, thủng, tắc nghẽn, viêm phúc mạc và các tổn thương nghiêm trọng khác ở đường tiêu hóa. , cần phải điều trị nội soi khẩn cấp. Các dị vật từ tính đơn lẻ cũng nên được loại bỏ càng sớm càng tốt. Ngoài kẹp thông thường, có thể loại bỏ dị vật từ tính bằng cách hút bằng kẹp dị vật từ tính.
4.9 Vật lạ trong dạ dày
Hầu hết là bật lửa, dây sắt, đinh, v.v. mà tù nhân cố tình nuốt phải. Hầu hết các dị vật đều dài và to, khó đi qua tâm vị, dễ làm trầy xước niêm mạc. Nên dùng bao cao su kết hợp với kẹp răng chuột để gắp dị vật khi nội soi. Đầu tiên, luồn kẹp răng chuột vào đầu trước của ống nội soi qua lỗ sinh thiết nội soi. Dùng kẹp răng chuột kẹp chặt vòng cao su ở đáy bao cao su. Sau đó, kéo kẹp răng chuột về phía lỗ sinh thiết sao cho chiều dài bao cao su lộ ra ngoài lỗ sinh thiết. Thu nhỏ tối đa mà không ảnh hưởng đến trường nhìn, sau đó đưa vào khoang dạ dày cùng với ống nội soi. Sau khi phát hiện dị vật, nhét dị vật vào bao cao su. Nếu khó lấy ra, hãy đưa bao cao su vào khoang dạ dày, dùng kẹp răng chuột kẹp dị vật và đưa vào. Bên trong bao cao su, dùng kìm răng chuột kẹp chặt bao cao su và rút ra cùng với gương.
4.10 Sỏi dạ dày
Sỏi dạ dày được chia thành sỏi dạ dày thực vật, sỏi dạ dày động vật, sỏi dạ dày do thuốc và sỏi dạ dày hỗn hợp. Sỏi dạ dày thực vật là loại phổ biến nhất, chủ yếu do ăn quá nhiều hồng, táo gai, chà là đông, đào, cần tây, tảo bẹ và dừa khi bụng đói. Do v.v. Sỏi dạ dày thực vật như hồng, táo gai và táo tàu chứa axit tannic, pectin và chất gôm. Dưới tác động của axit dạ dày, protein axit tannic không tan trong nước được hình thành, liên kết với pectin, chất gôm, chất xơ thực vật, vỏ và lõi. Sỏi dạ dày.
Sỏi dạ dày gây áp lực cơ học lên thành dạ dày và kích thích tăng tiết axit dạ dày, dễ gây xói mòn niêm mạc dạ dày, loét thậm chí thủng. Sỏi dạ dày nhỏ, mềm có thể được hòa tan bằng natri bicarbonate và các loại thuốc khác, sau đó được đào thải tự nhiên.
Đối với những bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả, lấy sỏi qua nội soi là lựa chọn đầu tiên (Hình 8). Đối với những viên sỏi dạ dày khó lấy trực tiếp qua nội soi do kích thước lớn, có thể dùng kẹp dị vật, thòng lọng, giỏ gắp sỏi,... để trực tiếp nghiền nát sỏi rồi lấy ra ngoài; đối với những viên sỏi có kết cấu cứng không nghiền nát được, có thể cân nhắc cắt sỏi qua nội soi, điều trị tán sỏi bằng laser hoặc tán sỏi bằng điện tần số cao, khi sỏi dạ dày sau khi vỡ nhỏ hơn 2cm, dùng kẹp ba càng hoặc kẹp dị vật để gắp ra càng nhiều càng tốt. Cần chú ý tránh trường hợp sỏi lớn hơn 2cm bị đẩy ra ngoài qua dạ dày vào khoang ruột gây tắc ruột.
Hình 8 Sỏi trong dạ dày
4.11 Túi đựng thuốc
Việc vỡ túi thuốc sẽ gây ra nguy cơ tử vong và là chống chỉ định của điều trị nội soi. Những bệnh nhân không thể xuất viện tự nhiên hoặc nghi ngờ bị vỡ túi thuốc nên chủ động phẫu thuật.
III. Biến chứng và cách điều trị
Biến chứng của dị vật liên quan đến bản chất, hình dạng, thời gian lưu trú và trình độ phẫu thuật của bác sĩ. Các biến chứng chính bao gồm tổn thương niêm mạc thực quản, chảy máu và nhiễm trùng thủng.
Nếu dị vật nhỏ và không gây tổn thương niêm mạc rõ ràng khi lấy ra thì không cần phải nằm viện sau phẫu thuật và có thể ăn chế độ ăn mềm sau khi nhịn ăn trong 6 giờ.Đối với bệnh nhân bị tổn thương niêm mạc thực quản, hạt glutamine, gel nhôm phosphat và các chất bảo vệ niêm mạc khác có thể được điều trị triệu chứng. Nếu cần thiết, có thể nhịn ăn và dinh dưỡng ngoại vi.
Đối với bệnh nhân có tổn thương niêm mạc rõ ràng và chảy máu, việc điều trị có thể được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp của nội soi, chẳng hạn như xịt dung dịch nước muối norepinephrine lạnh hoặc kẹp titan nội soi để đóng vết thương.
Đối với những bệnh nhân có kết quả chụp CT trước phẫu thuật cho thấy dị vật đã xâm nhập vào thành thực quản sau khi nội soi cắt bỏ, nếu dị vật lưu lại dưới 24 giờ và CT không phát hiện áp xe hình thành bên ngoài lòng thực quản, có thể tiến hành điều trị nội soi trực tiếp. Sau khi dị vật được lấy ra qua nội soi, một kẹp titan được sử dụng để kẹp chặt thành trong của thực quản tại vị trí thủng, có thể cầm máu và đóng thành trong của thực quản cùng một lúc. Một ống thông dạ dày và một ống thông nuôi dưỡng hỗng tràng được đặt dưới tầm nhìn trực tiếp của nội soi, và bệnh nhân được nhập viện để tiếp tục điều trị. Điều trị bao gồm điều trị triệu chứng như nhịn ăn, giải áp đường tiêu hóa, kháng sinh và dinh dưỡng. Đồng thời, các dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ cơ thể phải được theo dõi chặt chẽ và phải theo dõi sự xuất hiện của các biến chứng như tràn khí dưới da cổ hoặc tràn khí trung thất vào ngày thứ ba sau phẫu thuật. Sau khi chụp mạch nước iốt cho thấy không có rò rỉ, có thể ăn uống được.
Nếu dị vật lưu lại hơn 24 giờ, nếu có các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, ớn lạnh và số lượng bạch cầu tăng cao đáng kể, nếu CT cho thấy hình thành áp xe ngoài lòng thực quản hoặc nếu xảy ra biến chứng nghiêm trọng, bệnh nhân cần được chuyển đến khoa phẫu thuật để điều trị kịp thời.
IV. Các biện pháp phòng ngừa
(1) Dị vật ở thực quản càng lâu thì phẫu thuật càng khó khăn, biến chứng càng nhiều. Do đó, can thiệp nội soi cấp cứu là đặc biệt cần thiết.
(2) Nếu dị vật lớn, hình dạng không đều hoặc có gai, đặc biệt là dị vật ở giữa thực quản và gần cung động mạch chủ, khó lấy ra bằng nội soi, không được kéo mạnh ra. Tốt nhất nên tham khảo ý kiến đa chuyên khoa và chuẩn bị phẫu thuật.
(3) Sử dụng hợp lý các dụng cụ bảo vệ thực quản có thể làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
Của chúng tôikẹp gắp dùng một lầnđược sử dụng kết hợp với ống nội soi mềm, đi vào các khoang cơ thể người như đường hô hấp, thực quản, dạ dày, ruột, v.v. thông qua ống nội soi, để gắp các mô, sỏi và các vật lạ cũng như để lấy stent ra.
Thời gian đăng: 26-01-2024