I.Chuẩn bị bệnh nhân
1. Hiểu vị trí, bản chất, kích thước và lỗ thủng của vật lạ
Chụp X-quang hoặc chụp CT cổ, ngực, chế độ xem trước sau và bên, hoặc bụng khi cần thiết để hiểu vị trí, bản chất, hình dạng, kích thước và sự hiện diện của lỗ thủng do dị vật, nhưng không thực hiện xét nghiệm nuốt bari.
2. Thời gian nhịn ăn và nhịn uống nước
Thông thường, bệnh nhân sẽ nhịn ăn từ 6 đến 8 giờ để làm rỗng dạ dày và thời gian nhịn ăn và uống nước có thể được nới lỏng phù hợp để nội soi dạ dày khẩn cấp.
3. Hỗ trợ gây mê
Trẻ em, người mắc chứng rối loạn tâm thần, người không hợp tác, hoặc người có dị vật kẹt, dị vật lớn, nhiều dị vật, dị vật sắc nhọn, hoặc các ca phẫu thuật nội soi khó hoặc mất nhiều thời gian nên được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân hoặc đặt nội khí quản với sự trợ giúp của bác sĩ gây mê. Lấy dị vật ra.
II. Chuẩn bị trang thiết bị
1. Lựa chọn nội soi
Có tất cả các loại nội soi dạ dày nhìn về phía trước. Nếu ước tính khó lấy dị vật hoặc dị vật lớn, phẫu thuật nội soi dạ dày hai cổng sẽ được sử dụng. Nội soi có đường kính ngoài nhỏ hơn có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
2. Lựa chọn kẹp
Chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của dị vật. Các dụng cụ thường được sử dụng bao gồm kẹp sinh thiết, kẹp dạng thòng lọng, kẹp ba hàm, kẹp dẹt, kẹp dị vật (kẹp răng chuột, kẹp hàm-miệng), giỏ gắp sỏi, túi lưới gắp sỏi, v.v.
Việc lựa chọn dụng cụ có thể được xác định dựa trên kích thước, hình dạng, loại, v.v. của dị vật. Theo các báo cáo y văn, kẹp răng chuột là loại được sử dụng rộng rãi nhất. Tỷ lệ sử dụng kẹp răng chuột là 24,0% ~ 46,6% trong tổng số tất cả các dụng cụ được sử dụng, và kẹp răng lược chiếm 4,0% ~ 23,6%. Người ta thường cho rằng kẹp răng lược tốt hơn cho các dị vật hình que dài. Ví dụ như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa, v.v., và vị trí đầu kẹp răng lược không được vượt quá 1cm, nếu không sẽ khó thoát ra khỏi tâm vị.
2.1 Vật lạ hình que và vật lạ hình cầu
Đối với các vật lạ hình que có bề mặt nhẵn và đường kính ngoài mỏng như tăm xỉa răng, nên chọn kìm ba chấu, kìm răng chuột, kìm dẹt, v.v. sẽ thuận tiện hơn; đối với các vật lạ hình cầu (như lõi, bi thủy tinh, pin cúc áo, v.v.), hãy sử dụng giỏ gắp đá hoặc túi lưới gắp đá để lấy ra. Chúng tương đối khó bị trượt ra.
2.2 Vật lạ dài, sắc nhọn, cục thức ăn và sỏi lớn trong dạ dày
Đối với dị vật dài, sắc nhọn, trục dài của dị vật phải song song với trục dọc của lòng ống, đầu nhọn hoặc đầu hở hướng xuống dưới, đồng thời rút ra khi bơm khí. Đối với dị vật hình vòng hoặc dị vật có lỗ, an toàn hơn nên sử dụng phương pháp luồn chỉ để lấy ra;
Đối với các cục thức ăn và sỏi lớn trong dạ dày, có thể sử dụng kẹp cắn để nghiền nát chúng rồi lấy ra bằng kẹp ba hàm hoặc kẹp thòng lọng.
3. Thiết bị bảo vệ
Sử dụng thiết bị bảo vệ càng nhiều càng tốt đối với các dị vật khó loại bỏ và nguy hiểm. Hiện nay, các thiết bị bảo vệ thường được sử dụng bao gồm nắp trong suốt, ống ngoài và vỏ bảo vệ.
3.1 Nắp trong suốt
Trong quá trình lấy dị vật, nên sử dụng nắp trong suốt ở đầu ống nội soi để tránh làm trầy xước niêm mạc do dị vật, đồng thời mở rộng thực quản để giảm lực cản khi lấy dị vật. Nắp trong suốt cũng có thể giúp kẹp và lấy dị vật ra, có lợi cho việc lấy dị vật ra.
Đối với dị vật hình dải nằm trong niêm mạc ở cả hai đầu thực quản, có thể sử dụng nắp trong suốt để nhẹ nhàng đẩy niêm mạc thực quản quanh một đầu dị vật sao cho một đầu dị vật thoát ra khỏi thành niêm mạc thực quản nhằm tránh thủng thực quản do lấy dị vật trực tiếp ra ngoài.
Nắp trong suốt cũng có thể cung cấp đủ không gian cho hoạt động của dụng cụ, thuận tiện cho việc phát hiện và loại bỏ dị vật ở đoạn cổ thực quản hẹp.
Đồng thời, nắp trong suốt có thể sử dụng lực hút áp suất âm để giúp hấp thụ các cục thức ăn và tạo điều kiện cho quá trình chế biến tiếp theo.
3.2 Vỏ ngoài
Bên cạnh việc bảo vệ thực quản và niêm mạc nối thực quản-dạ dày, ống ngoài còn giúp nội soi lấy dị vật dài, sắc, nhiều và loại bỏ các cục thức ăn, từ đó giảm thiểu biến chứng trong quá trình lấy dị vật đường tiêu hóa trên. Tăng tính an toàn và hiệu quả điều trị.
Ống thông không thường được sử dụng cho trẻ em vì có nguy cơ làm tổn thương thực quản trong quá trình đưa vào.
3.3 Vỏ bảo vệ
Đặt ngược nắp bảo vệ vào đầu trước của ống nội soi. Sau khi kẹp dị vật, lật ngược nắp bảo vệ và bọc dị vật lại khi rút ống nội soi ra để tránh dị vật.
Nó tiếp xúc với niêm mạc của đường tiêu hóa và có tác dụng bảo vệ.
4. Các phương pháp điều trị các loại dị vật khác nhau ở đường tiêu hóa trên
4.1 Khối thức ăn trong thực quản
Các báo cáo cho thấy hầu hết các khối thức ăn nhỏ hơn trong thực quản có thể được đẩy nhẹ nhàng vào dạ dày và để tự thải ra ngoài, điều này đơn giản, thuận tiện và ít có khả năng gây ra biến chứng. Trong quá trình tiến triển của nội soi dạ dày, có thể đưa một lượng khí thích hợp vào lòng thực quản, nhưng một số bệnh nhân có thể kèm theo khối u ác tính thực quản hoặc hẹp thực quản sau nối (Hình 1). Nếu có lực cản và bạn đẩy mạnh, việc dùng quá nhiều lực sẽ làm tăng nguy cơ thủng. Nên sử dụng giỏ lưới gắp sỏi hoặc túi lưới gắp sỏi để trực tiếp lấy dị vật ra. Nếu khối thức ăn lớn, bạn có thể dùng kẹp gắp dị vật, dụng cụ kẹp, v.v. để nghiền nát trước khi chia nhỏ. Lấy dị vật ra.
Hình 1 Sau phẫu thuật ung thư thực quản, bệnh nhân bị hẹp thực quản và tắc nghẽn thức ăn.
4.2 Vật lạ ngắn và tù
Hầu hết các dị vật ngắn và tù có thể được lấy ra bằng kẹp dị vật, bẫy, giỏ gắp sỏi, túi lưới gắp sỏi, v.v. (Hình 2). Nếu dị vật trong thực quản khó lấy trực tiếp, có thể đẩy vào dạ dày để điều chỉnh vị trí và sau đó cố gắng gắp ra. Các dị vật ngắn, tù có đường kính >2,5 cm trong dạ dày khó đi qua môn vị hơn, cần can thiệp nội soi càng sớm càng tốt; nếu dị vật có đường kính nhỏ hơn trong dạ dày hoặc tá tràng không biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa, có thể chờ xuất viện tự nhiên. Nếu dị vật nằm trong dạ dày hoặc tá tràng hơn 3-4 tuần mà vẫn không thể xuất viện, phải tiến hành nội soi.
Hình 2 Vật thể lạ bằng nhựa và phương pháp loại bỏ
4.3 Vật thể lạ
Các vật lạ có chiều dài ≥6 cm (như nhiệt kế, bàn chải đánh răng, đũa tre, bút, thìa, v.v.) không dễ dàng được thải ra ngoài tự nhiên nên thường được thu gom bằng bẫy hoặc giỏ đá.
Có thể dùng một cái bẫy để che một đầu (cách đầu không quá 1 cm) và đặt vào một nắp trong suốt để lấy ra. Cũng có thể dùng một ống thông ngoài để giữ dị vật và sau đó rút nhẹ nhàng vào ống thông ngoài để tránh làm tổn thương niêm mạc.
4.4 Vật sắc nhọn
Cần đặc biệt lưu ý các dị vật sắc nhọn như xương cá, xương gia cầm, răng giả, hạt chà là, tăm xỉa răng, kẹp giấy, lưỡi dao cạo và giấy gói hộp thuốc (Hình 3). Cần xử lý cẩn thận các dị vật sắc nhọn có thể dễ dàng làm tổn thương niêm mạc và mạch máu, dẫn đến các biến chứng như thủng. Xử lý nội soi khẩn cấp.
Hình 3 Các loại vật sắc nhọn khác nhau
Khi loại bỏ các vật thể lạ sắc nhọn dưới một đầuNội soi, dễ làm trầy xước niêm mạc đường tiêu hóa. Nên sử dụng nắp trong suốt, có thể phơi bày hoàn toàn lòng ống và tránh làm trầy xước thành ống. Cố gắng đưa đầu tù của dị vật lại gần đầu ống kính nội soi sao cho một đầu dị vật được đặt vào. Đặt vào nắp trong suốt, dùng kẹp dị vật hoặc thòng lọng để gắp dị vật, sau đó cố gắng giữ trục dọc của dị vật song song với thực quản trước khi rút ra khỏi ống soi. Có thể lấy dị vật mắc kẹt ở một bên thực quản bằng cách đặt nắp trong suốt vào đầu trước của ống nội soi và từ từ đi vào lối vào thực quản. Đối với dị vật mắc kẹt trong khoang thực quản ở cả hai đầu, đầu cắm nông hơn nên được nới lỏng trước, thường ở phía gần, kéo đầu còn lại ra, điều chỉnh hướng của dị vật sao cho đầu đầu nằm trong nắp trong suốt và lấy ra. Hoặc sau khi dùng dao laser cắt dị vật ở giữa, kinh nghiệm của chúng tôi là nới lỏng cung động mạch chủ hoặc phía tim trước, sau đó loại bỏ theo từng giai đoạn.
a.Răng giả: Khi ăn, ho hoặc nói chuyệng, bệnh nhân có thể vô tình rơi hàm giả, sau đó xâm nhập vào đường tiêu hóa trên khi nuốt. Hàm giả sắc nhọn với móc kim loại ở cả hai đầu dễ bị kẹt vào thành đường tiêu hóa, gây khó khăn khi tháo lắp. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội soi thông thường, có thể sử dụng nhiều dụng cụ kẹp để cố gắng tháo lắp bằng phương pháp nội soi hai kênh.
b.Hố chà là: Hố chà là nằm trong thực quản thường sắc nhọn ở cả hai đầu, có thể dẫn đến các biến chứng như tổn thương niêm mạce, chảy máu, nhiễm trùng mưng mủ tại chỗ và thủng trong thời gian ngắn, cần được điều trị nội soi cấp cứu (Hình 4). Nếu không có tổn thương đường tiêu hóa, hầu hết sỏi chà là trong dạ dày hoặc tá tràng có thể được đào thải trong vòng 48 giờ. Những sỏi không thể đào thải tự nhiên nên được loại bỏ càng sớm càng tốt.
Hình 4 Lõi táo tàu
Bốn ngày sau, bệnh nhân được chẩn đoán có dị vật tại một bệnh viện khác. Chụp CT cho thấy dị vật trong thực quản bị thủng. Nội soi đã lấy bỏ lõi táo tàu sắc nhọn ở hai đầu và nội soi dạ dày lại. Kết quả cho thấy có một lỗ rò hình thành trên thành thực quản.
4.5 Vật thể lạ lớn hơn có cạnh dài và cạnh sắc (Hình 5)
a. Lắp ống ngoài vào dưới ống nội soi: Đưa ống nội soi dạ dày vào từ giữa ống ngoài, sao cho mép dưới của ống ngoài gần với mép trên của phần cong của ống nội soi. Thường xuyên đưa ống nội soi vào gần dị vật. Đưa các dụng cụ thích hợp qua ống sinh thiết, chẳng hạn như dây thòng lọng, kẹp dị vật, v.v. Sau khi gắp dị vật, đặt nó vào ống ngoài, toàn bộ thiết bị sẽ thoát ra ngoài cùng với gương.
b. Vỏ bảo vệ niêm mạc tự chế: Dùng vỏ bảo vệ ngón tay cái của găng tay cao su y tế để làm vỏ bảo vệ đầu trước của ống nội soi tự chế. Cắt theo góc vát gốc ngón tay cái của găng tay thành hình kèn. Cắt một lỗ nhỏ ở đầu ngón tay và luồn đầu trước của thân gương qua lỗ nhỏ đó. Dùng vòng cao su nhỏ cố định vỏ bảo vệ cách đầu trước của ống nội soi dạ dày 1,0cm, đặt lại vào đầu trên của ống nội soi dạ dày và đưa nó cùng với ống nội soi đến vị trí dị vật. Cầm dị vật rồi rút ra cùng với ống nội soi. Vỏ bảo vệ sẽ tự động di chuyển về phía dị vật do lực cản. Nếu ngược lại, vỏ bảo vệ sẽ quấn quanh dị vật để bảo vệ.
Hình 5: Xương cá sắc nhọn được lấy ra bằng nội soi, kèm theo vết xước niêm mạc
4.6 Vật chất kim loại lạ
Ngoài kẹp gắp sỏi thông thường, dị vật kim loại có thể được lấy ra bằng cách hút bằng kẹp gắp dị vật từ tính. Dị vật kim loại nguy hiểm hơn hoặc khó gắp hơn có thể được điều trị bằng phương pháp nội soi dưới màn hình X-quang huỳnh quang. Khuyến cáo nên sử dụng giỏ gắp sỏi hoặc túi lưới gắp sỏi.
Tiền xu thường gặp hơn trong số các dị vật ở đường tiêu hóa của trẻ em (Hình 6). Mặc dù hầu hết các đồng xu trong thực quản có thể được đẩy ra ngoài một cách tự nhiên, nhưng điều trị nội soi được khuyến nghị. Do trẻ em ít hợp tác, việc lấy dị vật qua nội soi ở trẻ em tốt nhất nên được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Nếu đồng xu khó lấy ra, có thể đẩy vào dạ dày rồi lấy ra. Nếu không có triệu chứng nào ở dạ dày, bạn có thể chờ đồng xu được đào thải tự nhiên. Nếu đồng xu nằm lại hơn 3-4 tuần và không được đẩy ra ngoài, cần phải điều trị nội soi.
Hình 6 Vật lạ là đồng xu kim loại
4.7 Vật chất lạ ăn mòn
Dị vật ăn mòn có thể dễ dàng gây tổn thương đường tiêu hóa hoặc thậm chí hoại tử. Cần điều trị nội soi khẩn cấp sau khi chẩn đoán. Pin là dị vật ăn mòn phổ biến nhất và thường xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi (Hình 7). Sau khi gây tổn thương thực quản, chúng có thể gây hẹp thực quản. Nội soi cần được tái khám trong vòng vài tuần. Nếu hình thành hẹp, cần nong thực quản càng sớm càng tốt.
Hình 7 Vật lạ trong pin, mũi tên màu đỏ chỉ vị trí của vật lạ
4.8 Vật chất lạ từ tính
Khi có nhiều dị vật từ tính hoặc dị vật từ tính kết hợp với kim loại ở đường tiêu hóa trên, các dị vật này sẽ hút nhau và chèn ép thành đường tiêu hóa, dễ gây hoại tử thiếu máu cục bộ, hình thành lỗ rò, thủng, tắc nghẽn, viêm phúc mạc và các tổn thương đường tiêu hóa nghiêm trọng khác, cần phải điều trị nội soi khẩn cấp. Các dị vật từ tính đơn lẻ cũng nên được lấy ra càng sớm càng tốt. Ngoài kẹp gắp dị vật thông thường, có thể lấy dị vật từ tính bằng lực hút bằng kẹp gắp dị vật từ tính.
4.9 Vật lạ trong dạ dày
Hầu hết là bật lửa, dây sắt, đinh, v.v. mà các phạm nhân cố tình nuốt phải. Hầu hết dị vật đều dài và to, khó đi qua tâm vị và dễ làm trầy xước niêm mạc. Nên sử dụng bao cao su kết hợp với kẹp răng chuột để gắp dị vật dưới kính soi. Đầu tiên, luồn kẹp răng chuột vào đầu trước của ống nội soi qua lỗ sinh thiết nội soi. Dùng kẹp răng chuột kẹp chặt vòng cao su ở đáy bao cao su. Sau đó, rút kẹp răng chuột về phía lỗ sinh thiết sao cho chiều dài bao cao su lộ ra ngoài lỗ sinh thiết. Thu nhỏ tối đa mà không ảnh hưởng đến trường nhìn, sau đó đưa bao vào khoang dạ dày cùng với ống nội soi. Sau khi phát hiện dị vật, đưa dị vật vào trong bao cao su. Nếu khó lấy ra, hãy đặt bao cao su vào khoang dạ dày, dùng kẹp răng chuột kẹp dị vật và đưa vào. Bên trong bao cao su, dùng kìm răng chuột kẹp chặt bao cao su và rút ra cùng với gương.
4.10 Sỏi dạ dày
Sỏi dạ dày được chia thành sỏi dạ dày thực vật, sỏi dạ dày động vật, sỏi dạ dày do thuốc và sỏi dạ dày hỗn hợp. Sỏi dạ dày thực vật là loại phổ biến nhất, chủ yếu do ăn quá nhiều hồng, táo gai, chà là đông, đào, cần tây, tảo bẹ và dừa khi bụng đói. Nguyên nhân do v.v. Sỏi dạ dày thực vật như hồng, táo gai và táo tàu chứa axit tannic, pectin và gôm. Dưới tác dụng của axit dạ dày, protein axit tannic không tan trong nước được hình thành, liên kết với pectin, gôm, chất xơ thực vật, vỏ và lõi. Sỏi dạ dày.
Sỏi dạ dày gây áp lực cơ học lên thành dạ dày và kích thích tăng tiết axit dạ dày, dễ gây xói mòn niêm mạc dạ dày, loét và thậm chí thủng dạ dày. Sỏi dạ dày nhỏ, mềm có thể được làm tan bằng natri bicarbonate và các loại thuốc khác, sau đó được đào thải tự nhiên.
Đối với những bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả, lấy sỏi nội soi là lựa chọn đầu tiên (Hình 8). Đối với những viên sỏi dạ dày khó lấy trực tiếp qua nội soi do kích thước lớn, có thể sử dụng kẹp gắp dị vật, thòng lọng, giỏ gắp sỏi, v.v. để trực tiếp nghiền nát sỏi rồi lấy ra ngoài; đối với những viên sỏi có kết cấu cứng không thể nghiền nát, có thể cân nhắc cắt sỏi nội soi, điều trị tán sỏi bằng laser hoặc tán sỏi bằng điện cao tần, khi sỏi dạ dày nhỏ hơn 2cm sau khi vỡ, dùng kẹp ba càng hoặc kẹp gắp dị vật để lấy ra càng nhiều càng tốt. Cần thận trọng để tránh sỏi lớn hơn 2cm bị đẩy ra ngoài qua dạ dày vào khoang ruột gây tắc ruột.
Hình 8 Sỏi trong dạ dày
4.11 Túi đựng thuốc
Việc vỡ túi thuốc sẽ gây nguy cơ tử vong và là chống chỉ định của điều trị nội soi. Bệnh nhân không thể xuất viện tự nhiên hoặc nghi ngờ vỡ túi thuốc nên được phẫu thuật tích cực.
III. Biến chứng và điều trị
Biến chứng của dị vật liên quan đến bản chất, hình dạng, thời gian lưu trú và trình độ phẫu thuật của bác sĩ. Các biến chứng chính bao gồm tổn thương niêm mạc thực quản, chảy máu và nhiễm trùng thủng.
Nếu dị vật nhỏ và không gây tổn thương niêm mạc rõ ràng khi lấy ra thì không cần phải nằm viện sau phẫu thuật và có thể ăn chế độ ăn mềm sau khi nhịn ăn 6 giờ.Đối với bệnh nhân bị tổn thương niêm mạc thực quảnCó thể điều trị triệu chứng bằng hạt glutamine, gel nhôm phosphat và các thuốc bảo vệ niêm mạc khác. Nếu cần, có thể nhịn ăn và nuôi dưỡng ngoại vi.
Đối với bệnh nhân có tổn thương niêm mạc rõ ràng và chảy máu, việc điều trị có thể được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp của nội soi, chẳng hạn như xịt dung dịch norepinephrine muối lạnh hoặc kẹp titan nội soi để đóng vết thương.
Đối với những bệnh nhân có kết quả chụp CT trước phẫu thuật cho thấy dị vật đã xuyên qua thành thực quản sau khi nội soi cắt bỏ, nếu dị vật lưu lại dưới 24 giờ và CT không tìm thấy áp xe hình thành bên ngoài lòng thực quản, có thể thực hiện điều trị nội soi trực tiếp. Sau khi dị vật được lấy ra qua nội soi, một kẹp titan được sử dụng để kẹp thành trong của thực quản tại vị trí thủng, có thể cầm máu và đóng thành trong của thực quản cùng một lúc. Một ống thông dạ dày và một ống thông hỗng tràng được đặt dưới tầm nhìn trực tiếp của nội soi và bệnh nhân được nhập viện để tiếp tục điều trị. Điều trị bao gồm điều trị triệu chứng như nhịn ăn, giải áp đường tiêu hóa, kháng sinh và dinh dưỡng. Đồng thời, các dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ cơ thể phải được theo dõi chặt chẽ và sự xuất hiện của các biến chứng như tràn khí dưới da cổ hoặc tràn khí trung thất phải được theo dõi vào ngày thứ ba sau phẫu thuật. Sau khi chụp mạch nước iốt cho thấy không có rò rỉ, có thể ăn uống được.
Nếu dị vật lưu lại trong hơn 24 giờ, nếu có các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, ớn lạnh và số lượng bạch cầu tăng cao đáng kể, nếu CT cho thấy hình thành áp xe ngoài lòng thực quản hoặc nếu xảy ra biến chứng nghiêm trọng, bệnh nhân cần được chuyển đến phòng phẫu thuật để điều trị kịp thời.
IV. Các biện pháp phòng ngừa
(1) Dị vật nằm trong thực quản càng lâu thì phẫu thuật càng khó khăn và biến chứng càng nhiều. Do đó, can thiệp nội soi khẩn cấp là đặc biệt cần thiết.
(2) Nếu dị vật lớn, hình dạng không đều hoặc có gai, đặc biệt là dị vật nằm ở giữa thực quản và gần cung động mạch chủ, khó lấy ra bằng nội soi, không được dùng lực kéo ra. Tốt nhất nên hội chẩn đa chuyên khoa và chuẩn bị phẫu thuật.
(3) Sử dụng hợp lý các dụng cụ bảo vệ thực quản có thể làm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
Của chúng tôikẹp gắp dùng một lầnđược sử dụng kết hợp với ống nội soi mềm, đi vào các khoang cơ thể con người như đường hô hấp, thực quản, dạ dày, ruột, v.v. thông qua kênh nội soi, để lấy các mô, sỏi và dị vật cũng như để lấy stent ra.
Thời gian đăng: 26-01-2024